Gré Keijzer- Landkroon en Tine Oudshoorn PGDip ED
Gepubliceerd in het Tijdschrift voor Verloskundigen, 2010,(6):42-44.
De uitdrijving wordt vaak gezien als een apart en vooral kritisch deel van de bevalling dat los
staat van de ontsluitingsfase. Het gedrag van de omstanders wordt opeens actief en er lijkt
haast gemaakt te moeten worden. Een fysiologische uitdrijving is echter een geïntegreerd
deel van de gehele bevalling. Opjutten en aansporen werken verstorend. Als vrouwen de
kans krijgen het zelf te doen en instinctief gedrag te ontwikkelen, verloopt het geboorteproces
soepel en zal zelden stagnatie optreden.
Vroede heren
Eeuwenlang werd de uitdrijving grotendeels passief in verticale houding ondergaan totdat mannelijke hulp - verleners (vroedheren) het verloskundige werkveld betraden in de 17e eeuw. Zij schoten te hulp bij stagnerende baringen, maar tegelijk ontstond daarmee een medisch technische visie op de uitdrijving (De Jonge, 2008; Metz-Becker, 1999; Murphy-Lawless, 1998). Gevolg was dat liggend bevallen de norm werd voor alle vrouwen, zelfs bij wie helemaal geen sprake was van enige problematiek (De Jonge, 2008). Door onbekendheid met en het uitschakelen van de werking van de zwaartekracht tijdens liggend bevallen werd het noodzakelijk om het actief persen te stimuleren. De uitdrijving is echter in principe een proces, waarbij actief meepersen niet essentieel blijkt te zijn (o.a. Byron, 2005; Gupta, 2000; Roberts en Hanson, 2007). Vooral de positie van de vrouw blijkt bepalend voor de natuurlijke voortgang van de uitdrijving (Enkin et al. 2000; Downe, 2008; Walsh, 2007).
Hodge 3
Bij volkomen ontsluiting én een diepste deel van de schedel boven of op het derde vlak van Hodge mag er nog geen sprake zijn van actief uitdrijven. Persen in rugligging met opgetrokken knieën, is dan zelfs obsoleet. Met die houding wordt de bekkeningang namelijk verkleind. Juist dan heeft de bekkeningang optimale ruimte nodig voor de doorgang van het laatste deel van de schedel. Door vernauwing van de bekkeningang, die we oproepen met liggend persen met opgetrokken knieën, wordt de doorgang voor de foetale schedel belemmerd en kan de foetale conditie worden benadeeld door onnodige compressie. Bovendien kan de liggende houding de oxygenatie van de foetus negatief beïnvloeden door vena cavacompressie met intra-uteriene hypoxemie en hypoxie als gevolg (Enkin et al 2000; Roberts en Hanson 2007).
Door juist te gaan staan met min of meer gestrekte heupen als de cervix volkomen ontsloten is, zal de schedel door de zwaartekracht en de weeën verder indalen. Als actief meepersen uitgesteld wordt, krijgt het bekken de tijd om zich aan te passen aan de mate van indaling en de bouw en ligging van de baby. Het uitdrijven is een dynamisch proces.
Onder voorwaarde dat de vrouw letterlijk op haar voeten staat, zal zij in staat zijn om intuïtief de meest optimale houding aan te nemen, passend bij de mate van indaling van de schedel. Als een vrouw staat, voelt ze precies aan wat er met haar lichaam gebeurt en kan ze daar gemakkelijk op ingaan. Door de verticale houding is de vrouw actief, voelt zich betrokken en is verantwoordelijk.
Sturing en advies zijn verstorend en onnodig. Overigens kan, vaker dan we denken, in deze fase een rustperiode optreden die gerespecteerd moet worden (Walsh, 2007).
De actieve persfase start veelal pas als de schedel op Hodge-4 staat en grotendeels zichtbaar is. Van belang is dat vrouwen op de been blijven, dus lopen of staan (Keijzer-Landkroon, 2003).
Uitdrijven
Verruiming van de bekkeningang gaat ten koste van de afmetingen van de uitgang en omgekeerd. Wij veronderstellen dat de vrouw daardoor intuïtief zal gaan hurken als de grootste omvang van de schedel zich ter hoogte van de spinae bevindt en de schedel grotendeels zichtbaar is. Iedere aanmoediging, verbaal of niet, is een interventie die intuïtief gedrag verstoort. De benige bekkenuitgang wordt door diep hurken significant verwijd (30%). Bij de diepe vrije hurkzit worden de zitbeentjes naar buiten en naar voren verplaatst door veerwerking van de hamstringspieren. Daardoor wordt de afstand tussen de spinae vergroot (Keijzer-Landkroon, 2003).
Samenvattend kunnen we stellen dat de passage door het bekken een uiterst complex proces is waarbij verschillende factoren een rol spelen. Westerse vrouwen hebben vaak moeite om diep te hurken door een relatief korte Achillespees. De diepe vrije hurkhouding kan gemakkelijker uitgevoerd worden als er een hielondersteuning geboden wordt zoals bijvoorbeeld bij gebruik van de baarschelp of desnoods een paar sandalen met een hakje niet hoger dan vier centimeter.
Uit observaties blijkt dat vrouwen, als zij worden gestimuleerd ‘te doen’ wat goed ‘voelt’, zij instinctief het juiste doen om het kind spontaan geboren te laten worden (Downe, 2008; Walsh, 2007; Keijzer-Landkroon, 2003).
Foto uit Baren. S. van Rees (met toestemming)
Dat kan zuchten zijn maar evengoed instinctief persen en hurken als de schedel grotendeels zichtbaar is. Iedere vrouw is uniek, dus iedere vrouw heeft haar unieke gedrag tijdens de uitdrijving (Walsh, 2007). Staat de kinderlijke schedel bijna, dan gaan de meeste vrouwen met het bovenlijf iets naar achteren leunen. De heupgewrichten verkeren daarmee in een grotere hoek dan zij waren tijdens bijvoorbeeld het hurken. Dit is ook weer een instinctief uitgevoerde actie om de nakomende schoudertjes het voordeel van een verruimde bekken - ingang te bieden.
Bovendien wordt de werking van de zwaartekracht verminderd of zelfs gehalveerd omdat het gewicht van het kind dan niet meer recht boven het bekken staat. Een kort moment van rust doet zich dan vaak voor (Keijzer-Landkroon, 2003). De verminderde en beter verdeelde druk op de vagina en bekkenbodem, laat het weefsel rustig oprekken. De schedel kan onder de beste omstandigheden draaien en daarmee presenteert de smalste omvang zich in de vulva, wat de kans op letsel zal verkleinen. Tegelijkertijd wordt door mechanische prikkeling van de indalende schedel de aanmaak van oxytocine door de hypofyse achterkwab gestimuleerd. De hoogste oxytocineniveaus worden behaald door stimulatie van de ‘stretch receptoren’ in de lagere vagina, dus als het voorliggend deel staat (Buckley 2003; Vandeneynde 2008).
Oxytocine die op hoog niveau blijft en even later nodig zal zijn om de placenta geboren te laten worden, het bloedverlies te beperken en de borstvoeding op gang te brengen.
Voor het verloop van het baringsproces is het beter als op dat moment even ‘niets’ wordt gedaan en de natuur haar gang kan gaan. De begeleider kijkt toe, handen op de rug. Aanraken, oprekken of knippen is onnodig. Dit hindert vrouwen in zeer grote mate. Laten we stellen dat het stimuleren van actief persen dus vanaf nu uit de mode is bij een normaal verlopende bevalling. Het maakt namelijk niet uit in tijd en levert een betere conditie op van het kind en een meer fysiologisch verloop (Byron en Down 2003; Gupta, 2000; Schaffer et al 2005).
Groot kind
Bij een groot kind, dat zich met de rug naar achteren presenteert aan het begin van de indaling en waarbij het foetale achterhoofd naar voren wil draaien, is relatief veel ruimte nodig voor de lange inwendige spildraai. De bekkeningang en de bekkenuitgang zijn hier mogelijk tegelijk bij betrokken, vooral bij kleine vrouwen en een voor hen relatief groot kind. Deze vrouwen willen en kunnen minder diep hurken om de heupgewrichten in een wat grotere hoek te laten verkeren. Zij blijven intuïtief staan of hurken minder diep om zo de maximale ruimte in het bekken te benutten. Een heel enkele keer zal een kleine vrouw met een relatief groot kind, al staande de heupen zelfs achterwaarts overstrekken om de schoudertjes geboren te laten worden (Keijzer-Landkroon, 2003).
Variëren, goed voor elk
Variëren van houding en het volgen van signalen van het lichaam zorgen op natuurlijke wijze voor optimale benutting van de beschikbare ruimte in het bekken (Keijzer-Landkroon, 2003).OPPIES
De staande houding ondersteunt de natuurlijke voortgang en is fysiologisch. Alleen de positieve bekrachtiging van de vertrouwde begeleider (je weet het…, ga mee met de signalen van je lijf…, wees niet bang en het gaat goed…) is nodig en houdt de vrouw in balans en geconcentreerd.
Het is van belang dat vrouwen zich bewust zijn van hun vrijheid om iedere houding tijdens de bevalling aan te kunnen nemen (behalve liggen op de rug). Globale kennis van het fysiologische proces, hoe zij beter voor zichzelf en het ongeboren kind kunnen zorgen tijdens ontsluiting en baring en gesprekken over de aanstaande bevalling, behoren daartoe aan bod te komen (Enkin et al. 2000; De Jonge, 2008).
De verticale houding en onafhankelijke positie bij de fysiologische baring geeft de vrouw meer controle over haar eigen bevalling. Het geeft haar ‘het heft in handen’ wat haar ervaring positief beïnvloedt. Onze ervaring is dat met een verticale baringshouding de kans op een verwijzing wegens niet vorderende uitdrijving significant afneemt.
Voor verloskundigen en artsen betekent dit meebewegen met vrouwen en vaker door de knieën gaan om het kind ‘op te vangen’. Knielen en hurken is overigens een goede afwisseling voor de voorovergebogen staande houding, zoals gebruikelijk bij de bedbevallingen bekend van de gemedicaliseerde verloskunde. Wij zien het als een vorm van gymnastiek en als een natuurlijke support van een meegaande begeleider. Op de sportschool doen we toch niet veel anders?
Baarschelp
De baarschelp biedt de hielondersteuning die hurken op de volledige voetzolen voor westerse vrouwen gemakkelijk uitvoerbaar maakt. Het juiste moment om de baarschelp in te zetten is als de barende vrouw duidelijk neigt tot hurken als de schedel grotendeels zichtbaar is. Bij een primigravida kan gewacht worden tot de schedel over het perineum schuift; de hurkfase duurt meestal 10- 15 tien minuten tot de geboorte van het kind. Wel is het noodzakelijk in de hurkfase ontspanningshoudingen aan te nemen tijdens weeënpauzes. Dit betekent voorover of achterover op of tegen iets te leunen om de circulatie in de knieën te herstellen. De baarschelp is speciaal ontworpen om op bed gebruikt te worden waarbij een ergonomisch verantwoorde werkhouding voor zowel de barende vrouw als ook voor de verloskundige gewaarborgd is.
De baarschelp kan daarom vaker gebruikt worden, ook in een ziekenhuis. Voor de verloskundige, die niet gewend is verticale bevallingen te begeleiden, is er op deze manier goed zicht op het perineum. Dit is in feite niet nodig, maar in de praktijk blijkt het moeilijk af te leren om ‘zicht te willen hebben’.
Nota Bene februari 2013: Bij de afwachtende en het proces respecterende begeleiding, hierboven beschreven, is de vrouw minstens vanaf 8 cm ontsluiting actief vertikaal, dus staand of lopend om de mogelijkheid te hebben de heupen, indien zij daar behoefte aan heeft, te strekken. Dit bevordert het verder indalen van de soms nog hoogstaande schedel en voorkomt schouder dystocie op een later tijdstip. Het actief hoofd en schouders ontwikkelen is daarmee obsoleet geworden.
Literatuur
Buckley S J. (2003). Giving birth: the endocrinology of ecstacy. Kindred, 5(3).
Byron A, Downe S. (2005). Second stage of labour: challenging the use of directed pushing. Midwives. 2005;8:4:168-69.
Downe S (2008). Normal Birth Evidence and debate. London: Churchill Livingstone.
Enkin M, Keirse MJCN, Neilson J, Crowther C, Duley L, Hodnett E, Hofmeyr JA (2000). A guide to effective care in pregnancy and childbirth.3th edition. Oxford: University press en www. maternitywise.org/guide’. http://www.childbirthconnection.org/article.asp.
Gupta JK, Hofmeyer GJ (2000). Position for women during second stage of labour. Cochrane Database Syst Rev;(2):CD002006.
Hallam C (2003). Building for better birth. Review of the NCT annual conference held in London on 13 June 2003. Midwives. 2003;6:9:382-83.
Jonge A de (2008). Birthing positions revisited, examining the evidence for a routine practice. Proefschrift, Universiteit van Nijmegen.
Keijzer – Landkroon M (2003). Het ballet van de uitdrijving. Een positie en een hulpmiddel .In reader workshop ‘Happy Birth’ 2005 – 2008. Epen: Midwifery Business.
Keijzer – Landkroon M (2003). De baarschelpmethode. Voordachten over resultaten en gebruik van de baarschelpmethode, in de workshops ‘On hands and knees’ 2003 en 2004 en ‘Happy Birth’ 2005 t/m 2007. Epen: Midwifery Business.
Metz-Becker M ( 1999). Hebammenkunst, gestern und heute. Zur Kultur der Gebärens duch drei Jahrhunterte. Marburg: Janus Verlag.
Munro J, Spiby H (2000). Evidence-based guidelines on normal birth. Sheffield: The Central Sheffield University Hospitals.
Murphy-Lawless J (1998). Reading birth and death: a history of obstetrical thinking. Cork: University Press.
Roberts J, Hanson L (2007). Best practices in second stage labour care:maternal bearing down and positioning. Journal Midwifery Womens Health. 52(3):238-45.
Schaffer J I, Bloom S L, Casey BM, McIntire DD, Nihira MA, Leveno K J. (2005) A randomized trial of the effects of coached vs uncoached maternal pushing during the second stage of labor on the pelvic floor structure and function. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 192(5):1692–96.
Vandeneynde S. (2008). Hoe kan de vroedvrouw de foetus ejectie reflex beschermen? Eindwerk Vroedkunde. Hoge School Limburg, Hasselt (B).
Walsh D (2007). Evidence-Based Care for Normal Labour and Birth. A guide for midwives. UK: Routledge:Taylor & Francis Group. RAKTIJK
