Hoe verder?

NOTITIE

Op 27 mei jl. is op de jaarvergadering van de KNOV, heftig gediscussieerd door leden en bestuur, over missie, visie en de te kiezen koers voor de toekomst.

De leden hebben duidelijk de tijd gevraagd voor de overdenking en bespreking van de voorstellen, die het bestuur, die dag deed. Op een extra algemene ledenvergadering, 12 september as, zal uitgebreid gesproken worden over de voorstellen en worden besloten.

Een concept visiedocument is geplaatst op de ledensite http://leden.knov.nl/leden/. ‘In de visie van de KNOV staat de continuïteit van de zorgverlener voor de vrouw centraal en niet het verloskundig systeem. De KNOV gaat uit van het recht op een vertrouwde en deskundige verloskundige, die als eerste aanspreekpunt fungeert tijdens de gehele periode van kinderwens, zwangerschap, bevalling en kraamzorg. Advies over gezond zwanger worden, eerlijke informatie, goede keuzebegeleiding en professionele begeleiding van iemand die ze vertrouwen, zijn voorwaarden voor een goed verloop’(KNOV, 2011).

Een duidelijke mening die ook naar voren is gekomen op de vergadering, betreft de volgende toevoeging aan de missie: 'de verloskundige levert de zorg aan haar cliënten onafhankelijk en als zelfstandig medisch beroepsbeoefenaar’.

Het pad dat de KNOV doorloopt om de eerstelijns verloskunde toekomst bestendig te maken, in deze tijd van tumult, is verre van eenvoudig. De KNOV wil blijven innoveren en gelijke tred houden met de behoeften en belangen van zwangere en bevallende vrouwen. Dat is zeer te prijzen.

De KNOV heeft het IVA onderzoek instituut van de universiteit van Tilburg mede naar aanleiding van het rapport ‘Een Goed begin’(Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte, 2010) verzocht te zoeken naar scenario’s voor betere toekomstige verloskundige zorg door verloskundigen.

Op basis van knelpunten die zijn gesignaleerd in de wijze waarop op dit moment de zorg rondom zwangerschap en geboorte is georganiseerd, komt IVA met een overall analyse van de literatuur en een aantal oplossingsrichtingen (IVA, 2011). Uit vier, hieronder kort weergegeven, scenario’s kan worden gekozen. De implicaties zijn afgeleid van de literatuur en de concept visie (Brug, van Schayk & van der Velden, 2011; KNOV, 2011; NVOG, 2011; McNabb & Oudshoorn 2011).

1.  Optie. 1. Optimalisering van de huidige structuur. Het lerend vermogen van de beroepsgroep verloskundigen en hun samenwerkingspartners wordt versterkt, zodat mogelijke tekortkomingen van de geboortezorgketen binnen de huidige organisatiestructuren kunnen worden opgelost. Een sociaal medische visie.

Implicaties; Het systeem is leidend, niet de behoeften van vrouwen. De thuisbevallings structuur blijft intact, afname van het aantal bevallingen thuis zal zich doorzetten. Autonomie van verloskundigen blijft in takt.

2.  Optie 2. Geleidelijke ontschotting. Het vak van verloskundige ontwikkelt zich in verticale richting door taaksubstitutie van de eerstelijns verloskundige in de tweede lijn. Opmaat in fasen naar integrale verloskundige zorg. Een medische visie.

Implicaties; Het systeem is leidend, niet de behoeften van vrouwen. Afname van het aantal bevallingen thuis zal sterk doorzetten. De thuisbevallings structuur verdwijnt daarmee geleidelijk. De autonomie van de verloskundige blijft gedeeltelijk in takt, maar zal geleidelijk gaan afbrokkelen.

3.  Optie 3. Vroedvrouwen model van zorg. Het vak van verloskundige ontwikkelt in horizontale richting, door een bredere oriëntatie op het zorg- en welzijnsdomein en een sterke regierol daarbinnen. Netwerk organisatie met focus op locale sociale- en gezondheidsproblemen van vrouwen, gedurende de vruchtbare fase van hun leven. Van menarche tot menopauze. Een sociaal psychologische, humaan fysiologische visie op voorplanten.

Implicaties; Vrouwen staan centraal, het systeem is volgend aan de behoeften van vrouwen. De thuisbevallings structuur verbetert. De relaties met de tweedelijn gaan er op vooruit, omdat de verloskundige, tijdelijk, bij verwijzing migreert naar de tweede lijn. Het aantal thuisbevallingen zal stabiel blijven, met een lichte toename als meer praktijken ingespeeld zijn op de nieuwe werksituatie. De autonomie van de verloskundige blijft in takt en wordt versterkt.

 

4.  Optie 4. Medische model van zorg. De geboortezorgketen streeft ernaar om snel één geheel te worden en zo te zorgen voor een integrale benadering van preconceptie, zwangerschap, bevalling en kraamperiode. Radicale overgang naar integrale verloskundige zorg. Eén-vormig beleid en visie. Ontschotting, het verdwijnen van de eerste, tweede en derde lijn. Een medische visie. 

Implicaties; Het systeem is leidend, niet de behoeften van vrouwen. Sterke afname van het aantal bevallingen thuis van eerste kinderen. De thuisbevallings structuur verdwijnt daardoor. Daling van het aantal thuis bevallingen tot 3%. Autonomie van de verloskundige blijft gedeeltelijk in takt, maar zal geleidelijk gaan afbrokkelen.

Het bestuur heeft op de jaarvergadering in juni al aangegeven de voorkeur te hebben voor optie 4 en stelde toen voor gelijk te kiezen. Dit is niet geaccepteerd door de aanwezigen. Reden voor veel discussie en overleg in het land. Wat moeten we doen, welke keuze is de beste?

Aan verbeteren ontkomen we niet. Het grootse voordeel van de structuur die nu gehanteerd wordt, is het uitgaan van fysiologie en pathologie en niet van laag en hoog risico zwangerschappen en bevallingen, zoals in een uitgesproken medisch model van zorg. Het huidige model volgt de visie van de WHO (WHO, 1996). Alhoewel de praktijkstructuren en het dagelijkse gedrag al behoorlijk op dat uit het medisch model van zorg beginnen te lijken (Oudshoorn, 2003). Dit komt mede door de enorme werkdruk, de invloed van scholing en veel medische en medisch georiënteerde protocollen. De groepspraktijken (nu 81,2%) met meer dan twee professionals zijn ontstaan in de jaren ‘70 en ‘80 zonder onderzoek en visie bepaling. Modellen en dienstlijsten zijn afgekeken van ziekenhuiszorg.

Het aantal solo praktijken (4.9%) is de laatste jaren stabiel laag, de twee persoonspraktijken (13.9%) nemen iets toe in aantal sinds 2007 (Hingsman & Kenens, 2010). De laatste jaren profileren een aantal kleine praktijken, verspreid over heel het land, zich als caseload verloskunde* praktijken. Dit overigens met hoge financiële offers om beter tegemoet te komen aan de behoeften en belangen van individuele vrouwen. Deze praktijkhouders bieden individuele service, doorlopende zorg (inclusief de bevalling en kraambed), bij minder vrouwen.  

Zoals het rapport ‘Een goed begin’ stelt moeten de belangen en behoeften van vrouwen centraal staan bij de te kiezen oplossingrichtingen. De KNOV stelt dat de continuïteit van de zorgverlener voor de vrouw centraal moet staan en niet het systeem centraal moet staan. Deze aanname is afgeleid van het vroedvrouwen model van zorg (Guilliland en Pairman, 1995; Oudshoorn 2003). 

Optie drie lijkt het meest te passen bij de toekomstige werksituatie en de werktradities van Nederlandse verloskundigen en de behoeften en belangen van de populaties die zij ‘ook’ in de toekomst willen gaan bedienen. Bij optie één is niet te voorspellen hoe de ontwikkelingen zullen zijn. Optie twee en vier voorzien in medische modellen van zorg, waarbij weinig ruimte is voor de sociale, psychologische en gedragsdimensies van de voortplanting (Engel, 1971, McNabb & Oudshoorn 2011).

De aanbeveling van de raad voor de volksgezondheid en zorg in 2009 is dat de professionals actieve inbreng ‘autonomie uitoefening’ van patiënten/cliënten(vrouwen) moeten stimuleren voor betere care, cure en lange termijn gezondheid en tevredenheid (Meijerink et al, 2009). Optie drie lijkt bij deze aanbeveling het best te passen. Bij optie één is het

niet te voorspellen hoeveel vrouwen actief kunnen zijn en gaan inbrengen. Optie twee en vier maakt vrouwen nogal afhankelijk en daarmee zullen de inbreng mogelijkheden van vrouwen zeer gering zijn. 

Autonomie van de verloskundige blijkt een belangrijk punt te zijn voor de leden van de KNOV. Bij optie één en drie is die voldoende geborgd, bij optie twee en vier hangt het sterk af van het vastleggen van zaken bij de overgang naar integrale verloskunde. De kans is niet gering dat de zelfstandige rollen, het zelf beleid maken en beslissen uitgehold worden door protocollen en dominantie van de artsen in de groep. 

De conclusie.

Vanuit het standpunt dat ik inneem, met de hulp van wat ik vond en kreeg aangereikt en heb gecommuniceerd met bezorgde collega’s en vrouwen, lijkt de keuze voor optie drie het meest geëigend voor verloskundigen en gezonde vrouwen.

Dat staat mooi op papier, maar daarmee doen we de specialisten en de vrouwen in hun populatie, die in de hoek zitten, waar de meeste klappen vallen, geen goed. Immers in hun sector gaat het ‘op de keper beschouwd’ het ‘minst goed’ (McNabb & Oudshoorn, 2011). We moeten allemaal innoveren, beter inspelen op de belangen en behoeften van de zwangere en bevallende populatie in de toekomst. Samen leren, samen aan de slag ‘zij aan zij’.

Recente studies laten zien dat perinatale mortaliteit en morbiditeit niet alleen bestreden kan worden met de vermeerdering van medische bewaking gedurende de zwangerschap en bevalling. De complexe psycho-sociale problemen die mede voortkomen uit lage sociaal economische situaties met langdurige werkeloosheid, alleenstaand moederschap, tienerzwangerschap, ziekte (waaronder verslaving), te kort aan scholing en vaardigheden en thuisloos zijn. Deze vrouwen ervaren doorlopend stress, waardoor ook het kind groeistress kenmerken toont en de baarmoeder ontvlucht. De vrouwen bevinden zich in uitzichtloze vaak zeer (sociaal emotioneel) armoedige leefomstandigheden. Dit zijn voorname aanleidingen voor slechtere geboorte uitkomsten en een oplopend aantal premature bevallingen.

Juist daarop moet gericht gewerkt gaan worden. Betere en andere begeleiding van zwangerschappen en bevallingen. Het instellen van preconceptie consultaties is een heel goede zet, maar reikt nog niet ver genoeg en schiet voorbij de groep die het ‘echt’ nodig heeft. Met inter professionele teams zal deze complexe zorg moeten worden geboden. Een dergelijk team heeft de behoeften en belangen van een specifieke wijk of streek goed op het netvlies, weet waar de knelpunten zitten en is gefocust op vooral de omgeving en gebruikt specifieke methoden en technieken voor de verbetering van de locale uitkomsten. Het gaat dan niet meer alléén om vrouwen en risico baby’s die we goed bewaken, maar om wijken, regio’s waar vrouwen en families leven. Sociale cohesie, relaties, contacten onderhouden, partnership met vrouwen (Oudshoorn, 2003). Complex maar wel heel erg uitdagend. Rotterdam nam als eerste het initiatief met ‘Klaar voor een kind’ in 2008 (Klaar voor een kind, 2008). De GG en GD en de Erasmus universiteit werken ‘zij aan zij’ met de locale professionals, dat noem ik integrale verloskunde ‘pur sang’.

Meer nuance en keus voor vrouwen. Er zijn vrouwen die zich in het medische management van zwangerschap en geboorte meer zeker voelen. Er is een toenemende vraag naar ziekenhuisbevallingen onder de leiding van specialisten van vrouwen, waarbij van pathologie geen sprake is (McNabb & Oudshoorn, 2011). De ziekenhuis verloskundige is daar de aangewezen professional. Zij/hij werkt structureel samen met de specialisten uit haar/zijn eigen team. Voor deze groep kan caseload verloskunde ook worden gebruikt.

Voor vrouwen die zich prettig voelen met de sociaal psychologische zorg en een spontane bevalling zonder pijnstilling wensen is er de vrijgevestigde (caseload) verloskundige, die bij een eventuele overdracht gewoon meegaat naar het ziekenhuis en haar en haar partner, daar ondersteunt en de rol van intermediar speelt.    

De reden om deze notitie te schrijven is ongerustheid en betrokkenheid. Ik ben 40 jaar werkzaam op verschillende niveaus in het verloskundig veld en was diep getroffen door de voorgestelde keuze, optie vier. Hoe is dit mogelijk, was mijn eerste reactie?

Ik heb veel begrip voor de wil om samen te gaan werken en problemen proberen op te lossen. Daar doe ik graag aan mee. Maar verloskundige zorg is uitest complexe en een eenduidige oplossing zal nooit beschikbaar zijn.

De vraag die ik stel is ‘wat levert het de volgende generatie op’ en denk aan onze kinds kinderen en verder.

Het medische integrale model van zorg ken ik uit eigen ervaring.

In de vroedvrouwenschool in Kerkrade werkte ik ermee als directeur van 1994 t/m 1996.

Gelijkwaardigheid en samen optrekken van verloskundigen en specialisten? Vergeet dat mooie beeld, het is cultureel niet haalbaar, ook niet als alle verloskundigen universitair geschoold zijn. En vrouwen, die zitten daar tussen in en kunnen worden uitgespeeld. Niet bepaald bevorderlijk voor focus op de belangen en behoeften van vrouwen.

Het komt er op neer dat de verloskundigen in het team bijna al het werk doen en de specialisten met de eer zullen gaan strijken. Gaat er iets fout, dan krijgt de verloskundige dat meestal op haar bord. In het buitenland hebben ongelooflijk veel verloskundigen dezelfde ervaringen met integrale verloskunde. Zij hebben geen optie meer anders te werken, wij ‘nog’ wel. Verder wordt er ernstig gemedicaliseerd in de integrale verloskunde.

Om die reden wijs ik integrale verloskunde ‘sec’ en puur medisch van oriëntatie, optie vier, af. Het doet geen goed aan vrouwen en verloskundigen, zowel op de korte als de lange termijn.

Met optie drie is veel meer mogelijk. Daarin kunnen verloskundigen zich zelfstandig blijven ontwikkelen tot echte specialisten in ‘het normale’ de fysiologie en tegelijk, tijdelijk of permanent ‘integraal’ en ‘zij aan zij’ in partnership met vrouwen en specialisten in groepen werken. Daar zal de specialist uiteindelijk ook gelukkiger mee zijn. 

De vrouw centraal, maar dan echt is het motto voor de toekomst!

Definitie en literatuur

Definitie en literatuur

Caseload verloskunde*. Verloskundigen begeleiden een beperkt aantal vrouwen per jaar persoonlijk, volledig en doorlopend van begin van de zwangerschap tot 6 – 8 weken na de bevalling. Dit houdt in: continuïteit van zorg door één persoon met een back up van een collega, dus een één op één relatie gedurende het gehele proces. De verloskundige volgt de vrouw door het gehele proces, ook na verwijzing en overdracht. Is er wens naar meer vrije tijd voor de verloskundige, dan wordt het aantal begeleidingen door de betreffende verloskundige verlaagd (Flint, 1993), (Guilliland en Pairman, 1995), (NMAP, 2002).

Brug, J., van Schayk, O., van der Velden, K. (2011). Verloskundige       
zorg onderbrengen in een nieuw model.Het Financieele Dagblad. 2011:9 Mei.
Engel, G.L. (1977). The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Science 196 (4286):129-36.
Flint, C. (1993). Midwifery teams and case loads. Oxford: Butterworth-Heinemann Ltd.
Guilliland, K., Pairman, S. (1995). The Midwifery Partnership. Monograph Series: 5/1. Wellington:Victoria University of Wellington, Department of nursing and midwifery.
Hingstman, L., Kenens, R.J. (2010). Cijfers uit de registratie van verloskundigen. Peiling 2010. Utrecht: Nivel.
IVA rapport. (2011). Naar een nieuwe balans in de geboortezorg. Strategische verkenning van optimalisatiemogelijkheden van de verloskundige zorg tijdens preconceptie, zwangerschap, bevalling en kraamperiode. http://www.knov.nl/docs/uploads/Naar_een_nieuwe_balans_in_de_geboortezorg_-_IVA-250511_3.pdf.  Website bezocht 8/8/2011.
Klaar voor een kind (2008). Klaar voor een kind.http://www.klaarvooreenkind.nl/nl/home. Website bezocht 8/8/2011.
KVOV. (2011). Visie. http://leden.knov.nl/leden/. Website bezocht 8/8/2011.
NMAP. (2002). The National Action Plan for Community Midwifery (NMAP). The Maternity Coalition, The Association for Improvements in Maternity Services (AIMS), Community Midwifery WA Inc. (CMWA), The Community Midwifery Program, Western Australia (CMP).
Meijerink, M.H., van Blerck-Woerdman, A., Bosma, H., Braat, D.D.M., Carter, E.R., Groot, W.N.J., Mackenbach, J.P., Sint, M., Willems, D.L., Vos, P. (2009). Geven en nemen in de spreekkamer. Rapportage debatten over veranderende verhoudingen Den Haag: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg.
McNabb, M., Oudshoorn, C. (2011). Moves to transform maternity care in the Netherlands. In druk.
NVOG. (2011). Integrale verloskundige zorg in Nederland. ‘Een stap verder’. http://www.nvog.nl//Sites/Files/0000001787_Visiedocument%20-%20versie%20dd%203-3-2011.doc. Website bezocht 8/8/2011.
Oudshoorn, C. (2003). Bevorderen spontane bevallingen, het verhogen van effectiviteit van vrouwen door partnership. Literatuur onderzoek voor het opzetten van een quasi experimenteel onderzoek. Faculteit sociale wetenschappen. Open Universiteit Nederland.
Stuurgroep zwangerschap en geboorte (2010). Een goed begin. Veilige zorg rond zwangerschap en geboorte. Advies rapport. Redactie Maud Oerlemans. Poeldijk: Akxifo. 
WHO, World Health Organization. (1996). Care in normal Birth: a practical guide. Maternal and newborn health/safe motherhood unit, family and reproductive health. WHO: Geneva.