Turbulente tijden in de geboortezorg; waar liggen de kansen?

                                     ‘Oude wijn in nieuwe zakken’ 
 

De KNOV, de beroepsorganisatie van verloskundigen, signaleert op landelijk niveau meerdere ontwikkelingen die zorgen baren. In de eerste lijn staat de zelfstandige en autonome positie van de verloskundige ter discussie. De verwijzingen vanuit de 1ste lijnsverloskundige praktijken naar specialisten stijgen door; zichtbaar zijn grote regionale en praktijk verschillen (tussen 30 en 70%). Kleine praktijken met maximaal twee verloskundigen doen het beter (Fontein, 2008). Caseload praktijken doen het nog beter, onderzoek ontbreekt nog. Verder zakt het aantal thuisbevallingen gemiddeld onder de 20%. Ook op dat punt doen kleine - en caseload praktijken het veel beter.

In de kliniek signaleert de KNOV een verdergaande medicalisering en protocollering van de geboortezorg (KNOV, 2014). Enorme verschillen, weinig consistentie (LVR 2) in aantallen ingrepen (Neef, Franx & Wouters, 2011). Dat terwijl rond de 60% van de klinische bevallingen begeleid worden door klinisch werkende verloskundigen (McNabb & Oudshoorn, 2011). Voor klinisch werkende verloskundigen is positionering en erkenning van hun toegevoegde waarde van cruciaal belang. De recente uitkomsten wijzen uit dat klinisch werkende verloskundigen weinig toegevoegde waarde leveren in ons land. Een onthutsend resultaat, dat door een aantal wijzen vrouwen uit de beroepsgroep tien tot 15 jaar geleden werd voorspeld als niet extra aandacht aan hun positie en aan verdieping van de kennis van ‘het normale’ werd besteed. Verder merkt de KNOV, die deregulering stimuleerde, dat in de regio’s inhoudelijk afspraken gemaakt worden waarbij verloskundigen niet altijd goed betrokken zijn bij de besluitvorming en er dus afspraken uitkomen die niet bij de beroepsgroep passen. Hieruit blijkt dat visie en regie ontbrak. Veel VSV’s worden gedomineerd door specialisten en dit werd versterkt door de keuze voor integrale verloskundige zorg. Ereleden van de KNOV hebben hier meermalen voor gewaarschuwd. Verder constateert de KNOV toenemende externe druk van verzekeraars en vrouwen, om de geboortezorg anders vorm te gaan geven.

 Kansen 

Het Nederlandse vakgebied verloskunde worstelt al ruim 20 jaar met de vraag waar het accenten moet leggen; bij 'plaats van bevalling' of 'bevorderen en beschermen van de natuurlijke bevalling'. Ik zie dat vooral de KNOV weinig expliciete doelen geformuleerd heeft over de jaren en er daardoor nauwelijks expliciete keuzes gemaakt zijn. Zoals bij de Maggi reclame, ‘een beetje van de Specialisten (NVOG, 2011) visie met 'een beetje van een beetje van onszelf' (KNOV, 2011)'. Verloskunde is ‘geen dagelijkse kost’ lieve lezer. Verloskunde door verloskundigen richt zich primair op behoud, verbetering en/of herstel van gezondheid van vrouwen en hun families op de korte en lange termijn. Een hoog en gewichtig doel dat beoogd dat vrouwen en hun families gezond leven en vrouwen zich in welbevinden voortplanten. Dat is het eeuwenoude doel en daartoe zijn vroedvrouwen aanwezig in de gemeenschappen sinds de vroegste tijd. Nederland met haar al ruim vóór het jaar 1500 geschoolde vroedvrouwen en vroedvrouwen structuur van zorg, diende lang als ‘best practice’. De visie erachter is ondubbelzinnig verwoord door WHO en ICM en wordt de ‘vroedvrouwenvisie’ genoemd (ICM, 2014; WHO, 1996). 

 

           Goed is ons van tijd tot tijd af te vragen waar het om gaat in de verloskunde van zowel verloskundigen, huisartsen en specialisten in ons land. Zien we nog sporen van de vroedvrouwenvisie en vroedvrouwen structuur van zorg in ons land? We gaan er van uit dat 90% of meer van de vrouwen spontaan kan bevallen. Wij stellen dat bevallen geen ziekte is en vrouwen gezond en in vertrouwen de zwangerschap moeten kunnen doorkomen en thuis kunnen baren (CVZ, 2003). We hebben 10 praktische ‘TOP tips voor normaal bevallen’ (Keijzer & Oudshoorn, 2009). De bevalling moet spontaan en 'op' tijd start starten en we vertrouwen erop dat vrouwen spontaan, zonder interventies en ‘op eigen kracht baren’ en daarna in vertrouwen gaan moederen. Verloskundigen faciliteren dit met preventie, primair en secondair en de specialisten staan vrouwen curatief bij, door geconstateerde problemen adequaat op te lossen, door zorgvuldig gebruik van technische middelen, ingrepen of anderszins om zo min mogelijk iatrogene schade te veroorzaken (Downe, 2004, WHO, 1996). Theorie en praktijk staan hier tegenover elkaar in ons land. Meer ingrepen dan nodig wordt geconstateerd, teveel verwijzingen. Internationaal zijn de WHO, ICM (verloskundigen) en FIGO (specialisten) het er unaniem over eens; niet onnodig medicaliseren, minder techniek gebruiken, continuïteit van zorg (één op één zorg en relatieopbouw) en evidence based werken. Samenwerking van specialisten met verloskundigen is nodig en aangewezen, geen twijfel daarover. Maar de verloskundige zal altijd primair autonoom en in een doorlopende relatie en in samenspraak met vrouwen de processen individueel moeten kunnen faciliteren als standaardzorg. Daar zit de kracht. De vrouw centraal, haar belangen en behoeften volgend en niet de behoeften van een instelling of zorgsysteem, zoals in het medische model van zorg.

De dagelijkse realiteit in ons land is, dat de 'plaats van bevalling' sterk aan het verschuiven is. Ik denk dat de recentste push het promoten via een nieuw protocol van ruggenprikken was. Hierbij is ingespeeld op gemak en ongedefinieerde angst van vrouwen en hun partners voor het baringsproces. Er is verder toenemende behoefte aan controle over de thuisbevallingen, het werkgebied en de verantwoordelijkheid van verloskundigen sinds eeuwen, bij specialisten, die vaak geen thuisbevalling zelfstandig begeleid hebben in hun opleiding. De NVOG pleit voor veiligheid boven vrije keuze (autonomie) van vrouwen en spreekt zich in haar notities uit tegen thuis bevallen (NVOG, 2011). Dit ten spijt van onderzoeken die ondubbelzinnig bewijzen dat thuisbevallen veilig en gezonder is en medicalisering tegengaat. De boodschap van de specialisten echoot beter door naar het publiek dan de boodschap van de verloskundigen. Al in de 60ger jaren, wilde artsen en beleidsmakers de verloskundigen naar de ziekenhuizen trekken om dezelfde reden. De poliklinische bevalling kwam in de mode om die reden, maar zorgde wel voor opvallend veel meer medicalisering van de spontane eerste bevallingen van puur gezonde vrouwen. Meer ziekenhuis bevallingen betekent meer interventies, weten we nu na veel nationaal en internationaal onderzoek. Ja, ook ik ging vrolijk mee met de mode en begeleidde veel poliklinische bevallingen van eerst barenden. Nu weet ik mede door ‘bergen’ evidence, meer inzicht in de fysiologie en andere ervaringen beter.

Wat in die tijd en ook nu nog altijd bij vrouwen speelt is de onbekendheid met bevallen, angst voor bevalpijn en gebrek aan vertrouwen het zelf te kunnen. Praten daarover in een vertrouwde relatie is ‘het’ recept. Bij artsen en verloskundigen is daar weinig oog voor door tekort aan vaardigheden; er is gebrek aan inzicht in fysiologisch verloop, weinig behoefte en schrijnend gebrek aan tijd voor de sociale interactie tussen vrouw en professional om soms triviaal lijkende problemen bespreekbaar te maken. Praten over ‘ditjes en datjes’ heeft zijn functie …..

Tijd besteden aan de opbouw en het onderhoud van een persoonlijke relatie blijkt het instrument te zijn voor meer spontane bevallingen, minder interventies en betere ervaringen van vrouwen. In het huidige tijdsvak is er echt veel meer behoefte aan individuele relaties van vrouwen met professionals dan voorheen, mede omdat het netwerk van de vrouwen veel minder ervaringsdeskundigen bevat, dan vroeger. Verder zijn er nogal wat vrouwen tegenwoordig hoog opgeleid en/of rationeel ingesteld. Gedurende de zwangerschap wordt onder de invloed van neuro-hormonale processen die rationaliteit minder en support van iemand die dat onderkend en benoemd is een reuze hulp. Meegaan met de neuro-hormonale veranderingen en er beter op inspelen helpt vrouwen om goed door de zwangerschap te komen en op tijd en spontaan te bevallen (McNabb, 2010).

                     Opvallend is de schaarse kennis over neuro-hormonale processen in ons land bij verloskundigen en artsen. De KNOV noch de NOVOG bieden scholing op dit punt. De focus in het Vademecum is medisch technisch, de sociaal psychologische zorg is samengevat in één alinea in het Vademecum, over neuro-hormonale processen staat geen woord. Niet zo gek dus dat geboortehuizen, die als paddenstoelen uit de grond rijzen, weinig gebruik maken van de methoden die fysiologisch verloop bevorderen en bevallen in bed daar nog de gewoonste zaak van de wereld is.

Recent wordt centuring pregnancy (groepsbijeenkomsten om vertrouwen van vrouwen te verhogen) omarmt door veel praktijken en gezien als een geëigende oplossing voor betere uitkomsten. Die methode compenseert het gebrek aan relatieopbouw onvoldoende en vult het tekort aan kennis over fysiologisch verloop niet aan.

In Hong Kong zag ik vorig jaar hoe het anders kan. Het door verloskundigen gerunde geboortecentrum in het Universitaire Kwong Wah ziekenhuis heeft jaarlijks 94% spontane bevallingen, waarvan er veel vertikaal plaatsvinden, omdat de verloskundigen zich daar extra bekwaamd hebben in de theorie van het fysiologische verloop van zwangerschap, bevalling en kraambed en methoden gebruiken om het gehele proces beter faciliteren (McNabb, 2010). Standaard wordt persoonlijke één op één zorg vanaf vroeg in de zwangerschap, de z.g. caseload verloskunde geboden. Dat is daar de basisvorm voor alle zorg door verloskundigen. Overigens kan centuring pregnancy daarbij wel een positieve rol spelen.

Wat is er op tegen als iedere vrouw in ieder echelon in ons land standaard haar eigen verloskundige treft tijdens de zwangerschap en daar een relatie mee opbouwt? Kost wat extra planning en tijd, omdat bij relatieopbouw en onderhoud gesprekken langer gaan duren. Ook part-time werkende verloskundigen kunnen zo relaties met vrouwen opbouwen door creatieve planning. De investeringen in planning en tijd betalen zich terug in meer spontane bevallingen en meer tevreden vrouwen. Voor een wat lagere caseload is het ‘zo ie zo’ tijd. Een goed begin van oude wijn in nieuwe zakken …..

Goed collega, dit is maar een los voorstelletje. Om tot echt betere vormen van begeleiding van zwangere en barende vrouwen te komen is eerst het weloverwogen beantwoorden van kernvragen nodig; ‘Wat en wie ben ik als verloskundige en wat voor model past bij mij en mijn vak?’; ‘Wat versta ik onder een fysiologische zwangerschap, bevalling en kraambed?’; ‘Wat is medicalisering in mijn perspectief en hoeveel medicalisering sta ik mijzelf en de groep waarin ik werk toe, in relatie met de WHO aanbevelingen?’; ‘Hoe pakken ik en mijn team/praktijk medicalisering praktisch aan?’; ‘In welke mate praten vrouwen mee in mijn team/praktijk en heeft de mening van vrouwen invloed op mijn aanpak en beleid?’; ‘Wat zijn mijn streefcijfers en wat zijn mijn uitkomsten? Aantallen spontane bevallingen, epi’s en andere interventies, verwijzingen enz.’; en ‘Hoe groot is het welbevinden van moeder en kind objectief gemeten vanuit het perspectief van de vrouw zelf in mijn zorggroep/team of praktijk?’

Terug naar af en opnieuw beginnen met de beproefde eeuwenoude methode van vroedvrouwen in een nieuw jasje. Nu de KNOV signaleert dat de keuze voor integrale zorg niet juist was, kan een U turn gemaakt worden. Niemand zal het de KNOV kwalijk nemen dat ze een fout maakten, immers wij allen maken fouten en nemen net zo vaak als zij opportunistische besluiten. Beter ten halve gekeerd, dan ten hele gedwaald!

Oude wijn in nieuwe zakken is het langzaam evidence based invoeren van het vroedvrouwen model van zorg in ons land dat zich voegt naast de medische zorg van specialisten en in de kliniek complementair zal werken. In de kliniek kan de continuïteit van zorg uit het model, ‘iedere vrouw haar eigen verloskundige’ die verbetering teweeg brengen die we theoretisch zouden mogen verwachten van klinisch werkende verloskundigen welke normaal baren nastreven. In de huispraktijk zullen de aantallen verwijzingen drastisch gaan dalen.

Dus waar liggen de kansen en hoe kan de KNOV u ondersteunen? De KNOV heeft ondanks alles nu een geweldige kans. Ze kan verloskundigen en vrouwen tegemoet komen door het vroedvrouwen model van zorg te promoten en het model behoedzaam (evidence based) en in samenspraak met vrouwen in te voeren. Inderdaad een lagere caseload hoort daarbij. Deze positieve uitdaging zal inspanning vragen, maar plezier en welzijn opleveren voor professionals en vrouwen op de korte termijn en in de verre toekomst.

 

Literatuur

Downe, S. (Redactie). (2008). Normal childbirth: evidence and debate. Oxford: Churchill Livingstone.

Fontein, Y. (2008). Minder is meer. De kracht van solo- en duopraktijken in Nederland. Tijdschrift voor verloskundigen. Vol.12:23-29.
ICM. (2014). The Philosofy and Model of Midwifery Care. Core document. http://www.internationalmidwives.org/Documentation/Coredocuments/tabid/322/Default.aspx.
KNOV. (2011). Missie en visie. http://www.knov.nl/knov/waar-staan-wij-voor/missie-en-visie/.
KNOV. (2014). Nieuwsbrief 16 januari 2014. ‘Turbulente tijden in de geboortezorg’.
Keijzer, Gré., Oudshoorn, Tine. (2009). Tien Top Tips voor normaal bevallen. Tijdschrift voor verloskundigen. Vol.34:(1):142-3. http://vvah.artsennet.nl/Nieuws/Artikel/Tien-TOP-Tips-NORMAAL-BEVALLEN-HAPPY-BIRTH.htm
NVOG. (2011). Integrale verloskundige zorg in Nederland. Een stap verder.
McNabb, M. (2010). An educational, research module for experienced midwives to utilise recent neuro-bio-social research findings on maternal-fetal, neonatal and paternal adaptations to the fertile cycle, with the aim of reducing perinatal mortality and morbidity in term infants ( module is in use in Hong Kong and the UK).  
McNabb, M., Oudshoorn, C. (2011). Moves to transform midwifery. AIMS Journal. Vol:23:(3):19-21.
Neef de, T., Franx,  A ., Wouters, M.G.A.J. (2011). Wat ons opviel in de LVR2. Vrijheid van handelen. Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie. Vol.124:474–76.
CVZ. (2003). Verloskundig Vademecum 2003.  Amstelveen: College voor zorgverzekeringen.
WHO, World Health Organization. (1996). Care in normal Birth: a practical guide. Maternal and newborn health/safe motherhood unit, family and reproductive health. WHO1211.WHO: Geneve.