Praktisch de rechten van vrouwen bij zwangerschap, baren en moederen toepassen

'Tien Top Tips' voor normaal bevallen'Happy Birth'  

Dat het momenteel in ons land niet goed zit met de rechten van vrouwen in de geboortezorg blijkt uit een actie van vrouwen en professionals https://www.petities.nl/petitions/herbezinning-hervormingen-geboortezorg?locale=nl

Om  succesvol door zwangerschap,baring en kraambed te komen is het gevoel van controle en meebepalen voor vrouwen van het allergrootste belang [1,2]. Vrouwen moeten daarbij een veilige omsloten plek hebben en kunnen ‘nesten’ [3-6]. Is de plek veilig, dan bevallen vrouwen beter als zij zelf de houding kunnen bepalen en hun intuïtie volgen [6-12]. Evident van belang is de wijze van begeleiden en de opbouw van relatie. Het motiveert vrouwen en maakt hen uiteindelijk slagvaardig en succesvol [1,2,4,13-20]. De tien ‘TOP’ Tips voor verloskundigen zijn een samenvatting van eeuwenoude ervaring en recente literatuur. Ze dragen bij aan het scheppen van de meest optimale condities voor de bevalling en bevorderen hoogstwaarschijnlijk ook het werkplezier van verloskundigen.

De 8 oorspronkelijke ‘TOP’ Tips voor verloskundigen zijn van Gillian Fletcher en zijn onderdeel van de ‘Campaign for Normal Birth’ in het Verenigd Koninkrijk [4,21]. De Tips zijn vertaald, bewerkt en aangevuld naar tien ‘TOP’ Tips voor verloskundigen’ door Gré Keijzer - Landkroon en Tine Oudshoorn.

 

1. Geef haar de leiding, laat haar ‘het’ doen Normaal bevallen, geeft vrouwen een enorme voldoening, wanneer zij het gevoel van controle en meebepalen ervaren. ‘De bevalling levert zoveel op dat het de moeite waard is’ zeggen veel vrouwen. Creëer een ‘JA cultuur’, van bereid zijn tot alles. Onze intenties worden voor 60 - 90 %  vertaald in onze lichaamstaal, een zeer sterke vorm van communicatie. Wanneer wij vrouwen de leiding willen geven, moeten we dat ook echt en helemaal doen. Vraag uzelf daarom steeds af: geef ik haar nu controle, heeft zij nu de leiding? Vertrouw ik haar, kan ik loslaten, kan zij het zelf doen? Observeer en communiceer met anderen over uw contacten en communicatie met vrouwen en vraag open aan vrouwen of u haar voldoende ondersteunt en haar het gevoel van controle geeft [16].

2. Wacht rustig af en kijk toe Geduld helpt vrouwen die normaal bevallen het meest. Om de natuur zelf te laten bepalen hoeveel tijd voor bevallen nodig is, moeten wij vertrouwen hebben in de vrouwen en in het fysiologische proces. Hiertoe hebben wij gedegen en uitgebreide kennis nodig van, en ervaring met, het verloop van de normale bevalling en wanneer de tijd rijp is om op te treden. Steeds moeten we in gedachten houden dat er remmingen kunnen spelen tijdens een bevalling, die van niet medische aard zijn [6,21].

3. Bouw haar een nest Zoogdieren proberen een warme, veilige en donkere plek te vinden om te baren. Mensen zijn daarop geen uitzondering. Als wij manieren kunnen vinden om een besloten en veilige omgeving voor vrouwen te scheppen waarin vrouwen zich privé en zeker voelen, is het waarschijnlijk dat hun kansen op een normale bevalling verbeteren [21].De opbouw van veligheid en vertrouwen wordt gefaciliteerd door persoonlijke continuiteit van zorg (maximaal twee verloskundigen leren kennen). Deze persoonlijke relatie start vroeg in de zwangerschap en loopt door tot aan het einde van het kraambed. Een bekende verloskundige begeleid de baring en migreert met de vrouw mee na een verwijzing en overdracht. 

4. Weerhoud haar op bed plaats te nemen Onze grootste hulp bij de baring is de zwaartekracht. Vanwege historische en culturele redenen dwingen wij vrouwen op hun rug te bevallen. Staan en lopen zijn tijdens de ontsluiting en uitdrijving meer in overeenstemming met de wetten van de natuur en meest effectief. Het is van belang dat wij vrouwen met alle houdingen en het gebruik van de eigen intuïtie ruim vóór de bevalling bekend en vertrouwd maken. Ze moeten weten dat zij tijdens een fysiologische uitdrijving instinctief wisselende verticale houdingen zullen aannemen. Deze zijn optimaal voor spontaan verloop van hun baring. Wanneer de vrouw zich zichtbaar comfortabel voelt, ga haar dan niet sturen of verhuizen om een organisatorische reden. Een toucher kan ook op een stoel of staand worden uitgevoerd.

Europese vrouwen, die aan het eind van de staande uitdrijving niet makkelijk de klassieke diepe inlandse hurkzit kunnen aannemen zonder hiel ondersteuning, kunnen dit wél met gebruik van de baarschelp [7,8].

5. Rechtvaardig interventies Handelingen, onderzoeken en technologie zijn prachtig, behalve wanneer ze je belemmeren. Van de opmerkelijke nieuwe technologische interventies bij ontsluiting en uitdrijving zijn we gaan begrijpen dat ene technologische ingreep waarschijnlijk een volgende interventie noodzakelijk maakt. Dit creëert een ‘cascade’ van ingrepen die uitloopt op een kunstverlossing.
We moeten onszelf steeds opnieuw afvragen: ‘is deze handeling

gerechtvaardigd’, ’is dit echt nodig’. Zijn er alternatieven voorhanden voor toucher’s en kunstmatig breken van de vliezen? Wat gebeurt er als we niets doen? [6,21].

6 Laat haar steeds als eerste spreken Tijdens contacten met elkaar laten we vrouwen steeds het eerst aan het woord. Door haar als eerste te laten spreken kan zij leiding nemen en houden. We vragen door met open vragen, als het ons niet duidelijk is of om dieper op een item in te gaan. Hiermee bevorderen we haar gevoel voor controle en stimuleren we haar zelf te formuleren en zelf na te denken over zaken die haarzelf, haar zwangerschap en haar eigen bevalling aangaan. Op deze wijze bouwen vrouwen vertrouwen in eigen kunnen op. Ook haar beslissingen krijgen, doordat zij zelf kiest na zelf te overwegen, meer kwaliteit [16].

7 Luister naar haar Onze beste informatiebron is de vrouw zelf. Echter, de gemedicaliseerde cultuur van ‘wij weten wat goed voor je is’ (waarin de vrouw volgt en bijna nooit nee zegt) maakt dat wij niet meer gewend zijn haar te raadplegen. We verliezen daarmee ook onze vaardigheden in het onderkennen van haar non-verbale signalen: haar lichaamstaal, gebaren, gelaatsuitdrukking, geluiden enzovoort. Het is nodig dat wij haar en zij ons leert kennen en wij een

doorlopende relatie hebben (zie nesten). Dit is noodzakelijk om te kunnen luisteren en aandachtig en zorgzaam de ideeën en opvattingen die spelen over o.a. baren en angst te kunnen exploreren met open vragen, zodat zij haar eigen opvattingen en aannames beter begrijpt. Zo komt zij dichter bij haar eigen behoeften.
Wij zijn dus al luisterend haar klankbord en richten ons steeds op het leveren van onze bijdrage aan haar prestatie [16,21,22].

8. Hou zelf een dagboek bij Verloskunde kan een bombardement van ervaringen inhouden, waardoor het moeilijk wordt te herinneren wat er vorige week gebeurde, laat staan vorig jaar. Onze persoonlijke observaties zijn onze beste leermeesters, vooral wanneer er later op terug gekeken wordt. Door een dagboek bij te houden beschikken wij over een goed middel om onze ervaringen samen te voegen en kennis te verdiepen. Wij zouden op moeten schrijven wat er vandaag gebeurde; hoe het voelde en wat er geleerd werd en dan terugkijken naar wat er in het verleden over opgetekend werd [21,23].

 
9. Vertrouw op je intuïtie Intuïtie is kennis die voortkomt uit de vele onbewuste observaties die wij doen. Als wij onze zintuigen gebruiken, door te voelen, te observeren, te luisteren, te ruiken en aan te raken, en aandacht schenken aan wat dat bij onszelf oproept, beginnen deze observaties een patroon te vormen. Door ervaring en reflectie kunnen wij begrijpen wat deze patronen ons vertellen, waarbij wij ons kunnen voorstellen hoe het is gesteld met en anticiperen op de voorgang van een baring en de behoeften en gevoelens van de vrouw in kwestie [21].

10. Wees een voorbeeld Ons gedrag beïnvloedt anderen – goed of kwaad. Met het praktiseren van bovenstaande ‘TOP’ Tips, in het bijzijn van anderen, geven we een goed voorbeeld dat anderen kunnen volgen. De verloskunde heeft echt behoefte aan rolmodellen, die vorm geven aan gebruiken, gedrag en opvattingen die de normale bevalling bevorderen. Begin vandaag, wordt een rolmodel! [21].

Zo simpel is het .... 

https://www.petities.nl/petitions/herbezinning-hervormingen-geboortezorg?locale=nl

LITERATUUR

[1] Parratt J. (2000). Trusting enough to be out of control: A pilot study of women’s sense of self during childbirth. Master scriptie. University of Southern Queensland.

[2] Parratt J. Fahy K. Trusting enough to be out of control: A pilot study of women’s sense of self during childbirth. Australian Journal of Midwifery. 2003;16 (1):15-22.

[3] Rockel – Loenhoff A. Wie viel Techniek braucht die Hausgeburt? Deutsche Hebammenzeitschrift. 2006;6:23-25.

[4] Royal College of Midwives RCM (2005) ‘Campaign for normal birth’. www.rcmnormalbirth.org.uk. Website bezocht op 15 juli 2008.

[5] Walsh D (2006). Improving maternity services. Small is beautiful - lessons from a birth centre. UK: Routledge: Taylor &Francis Group.

[6] Walsh D (2007). Evidence-Based Care for Normal Labour and Birth. A guide for midwives. UK: Routledge:Taylor & Francis Group

[7] Keijzer – Landkroon M (2003). Het ballet van de uitdrijving. Een positie en een hulpmiddel. In reader workshop ‘Happy Birth’ 2005 – 2008. Epen: Midwifery Business.

[8] Keijzer – Landkroon M (2003). De baarschelpmethode. Voordrachten over resultaten en gebruik van de baarschelpmethode, in de workshops ‘On hands and knees’ 2003 en 2004

en ‘Happy Birth’ 2005 t/m 2008. Epen: Midwifery Business.

[9] Jonge de A (2008). Birthing positions revisited, examining the evidence for a routine practice. Proefschrift, Universiteit van Nijmegen.

[10] Enkin M, Keirse M, Neilson J, Crowther C, Dudley L, Hodnett E, Hofmeyer J (2000) A guide to effective care in pregnancy and childbirth. Childbirth: The second stage of labour. 3th edition. Oxfort: University press en www. maternitywise.org/guide.

[11] Gupta JK, Hofmeyer GJ. Position for women during second stage of labour. Cochrane Database Syst. Rev. 2004;(1):CD0020062000;(2):CD002006.

[12] Koster Y (2002). ‘On hands and knees’ Toepassing van de knie elleboog houding door eerstelijns verloskundigen in Nederland bij een achterste plaatsing van de foetale schedel. Eindwerk aangeboden ter verkrijging van de graad van vroedvrouw. Academie jaar 2001-2002. Provinciale en Katholieke Hogeschool, Hasselt, België.

[13] Guilliland K, Pairman S (1994). The Midwifery Partnership. Paper for presentation at NZCOM, Rotarua, 12 – 14 August 1994.

[14] Guilliland K, Pairman S (1995). The Midwifery Partnership. Monograph Series: 5/1. Wellington:Victoria University of Wellington, Department of nursing and midwifery.

[15] Pairman S. Partnership revisited: Towards midwifery theory. Journal, New Zealand College of Midwives. 1999;21:06-12.

[16] Oudshoorn C (2003). Bevorderen spontane bevallingen, het verhogen van effectiviteit van vrouwen door partnership. Literatuur onderzoek voor het opzetten van een quasi experimenteel onderzoek. Faculteit sociale wetenschappen. Open Universiteit Nederland.

[17] Edwards N. Mary Uprichard Lecturer. Protection - regulations and standards: enabling or disabling? Midwives. 2004;7:March:116-19 and 7:April:160-63.

[18] zu Sayn - Wittgenstein, F (2007). Geburtshilfe neu denken. Bericht zur Situation und Zukunft de Hebammenwezen in Deutschland. Bern: Verlag Hans Huber.

[19] Reibel T (2003). To investigate management and integration of midwifery models of care in the United Kingdom and Netherlands. The Winston Churchill Memorial Trust of Australia.

[20] Janssen B M, Wiegers T A. Strengths and weakness of midwifery from the perspective of women. Evidence Based Care Midwifery . 2006;4(2):53-9.

[21] Fletcher G. RCM ’campaign for normal birth’ and the NCT; helping women fight fear of childbirth. Midwives. 2006;Vol.9.2.February 2006

[22] Fontein Y (2007). LESS IS MORE. Differences between practices: a survey of women’s views of Dutch midwifery care. Master scriptie. Department of Nursing, Midwifery & Community and Health. Glasgow Caledonian University. 

[23] Schaufeli W, Bakker A , de Jonge J (2003). De psychologie van arbeid en gezondheid. Houten: Bohn Stafleu van

Loghum.

 

Een variant van dit artikel is in 2009 in het Tijdschrift voor Verloskundigen gepubliceerd.

Keijzer,Gré, Oudshoorn, Tine. Tien Top Tips voor normaal bevallen. TvV,Vol.34(1):142-3.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Dit

 

 

 

‘Ga uitsluitend uit van de vrouw waar je mee te maken hebt’.

Het voortplantingsproces is primair een fysiologisch proces. De verloskundigen faciliteren dat fysiologische proces zo goed mogelijk, opdat vrouwen spontaan en zonder interventies zullen baren. Met andere woorden en officieel volgens de KNOV ‘De verloskundige zet haar kennis en vaardigheden in om bij elke vrouw de fysiologische aspecten van haar zwangerschap, bevalling en kraambed te bevorderen’ (KNOV, 2012). Deze aanname is gebaseerd op de visie van vroedvrouwen of verloskundigen waarop het vroedvrouwen model van zorg gebouwd is (Guilliland & Pairman, 1995; ICM, 2014; KNOV, 2012) en impliceert dat de begeleiding van zwangerschap, baring en kraambed meer sociaal dan medisch van aard dient te zijn.

 

    De sociale - of vroedvrouwenbenadering zien we overigens niet dagelijks terug in de verloskundige praktijken om zeer uiteenlopende redenen, waaronder scholing, visie en opvoeding kunnen vallen. Uit de historie, ervaring, observaties, onderzoek en meest recent de terugkoppelingen van vrouwen blijkt dat een sociale - in plaats van een medische benadering tijdens de begeleiding van zwangerschap, bevallen en kraambed veel beter aansluit bij de aard van het proces en er door die benadering significant betere uitkomsten gegenereerd worden (Sandell, Soltani, Gates, Shennan & Devane,2013).

 

    De sociale benadering sluit beter aan bij fundamentele diep verankerde behoeften van vrouwen. Gedag van professionals bij sociale benadering. In de filosofie van de sociale of vroedvrouwen benadering gaat men uit van partnership met vrouwen (ICM,2014), wat meer  gelijkwaardige werkrelaties van zwangere en barende vrouwen met verloskundigen inhoudt. Zinnig is het hiermee vroeg, vanaf het begin van de zwangerschap te beginnen.  Vrouwen zijn gelijkwaardigheid namelijk nog niet gewend in de Nederlandse zorg. Er bestaat nog altijd een zekere cultuur ‘van de medische professional weet het’. Ook zijn er kennis, macht - en sociale verschillen tussen vrouwen en verloskundigen. Deze verschillen moeten overbrugd of geslecht worden voor het succes van vrouwen door hen ‘partner’ te maken. Vrouwen als  gelijke gaan zien is al een geweldige eerste stap. Voor meer gelijkwaardige werkrelaties van vrouwen met verloskundigen moet de leiding en het initiatief in alle gesprekken altijd bij vrouwen liggen.

     

    De vrouw spreekt steeds als eerste en het is van groot belang dat de vrouw geheel kan uitspreken. Zodra ze wordt onderbroken neemt degene die onderbreekt, vaak de verloskundige, de leiding over. Niet onderbreken dus en ook niet in- of aanvullen. Goed luisteren en vervolgens in eigen woorden samenvatten wat de vrouw zegt en haar ‘open’ en nieuwsgierig  vragen of de samenvatting klopt. Volgend zijn met doorvragen met het gebruik van ‘hoe’ en ‘wat’ vragen. Dit stimuleert vrouwen om zelf na te denken en preciezer te gaan formuleren. Als de leiding in het contact tussen vrouw en verloskundige bij vrouwen ligt, zijn ze vrijer en bepalen zelf. Ze zijn veel beter betrokken en worden zo gestimuleerd om zelf te overwegen. Ze voelen zich daardoor meer eigenaar van wat er gebeurd (Guilliland & Pairman, 1995; Oudshoorn, 2003; Keijzer & Oudshoorn, 2010).

 

    Dit zorgt er mede voor dat het contact tussen vrouwen en verloskundigen meer sociaal en minder medisch van aard en inhoud wordt. En dat sluit beter aan bij de meest fundamentele behoeften van vrouwen, het kennen van mensen en het opbouwen van vertrouwensrelaties. Vrouwen zijn inter-persoonlijk georiënteerd (van Vugt, Cremer en Janssen, 2007).  

 

Hoe  en wat?

Het gaat erom om de macht in de werkrelatie tussen vrouwen en verloskundigen tijdens zwangerschap, bevalling en kraambed beter te verdelen. De vraag die speelt, is zoals hierboven al aangegeven, wie het proces stuurt. Bij de medische benadering stuurt de professional en die komt op z’n hoogst tot gezamenlijke beslissingen ‘shared decisionmaking’ met vrouwen, overigens een type beslissing die in mijn perspectief niet voorzien is in de wet WGBO. In de wet WGBO wordt er uitgegaan van autonome beslissingen, dit na betrouwbare informatie verstrekking (informed consent en informed choice).

 

    Bij autonome keuzes bepaalt de vrouw zelf, zij draagt verantwoordelijkheid. Bij de sociale of vroedvrouwen benadering wordt er uitgegaan van autonomie van vrouwen, vrouwen kiezen en bepalen zelf. Immers zij weten beter wat goed voor henzelf en hun kind is. De beslissing van vrouwen wordt gerespecteerd, er wordt positief en zonder morren of destructie bijgedragen aan de uitwerking van haar keuze. Het verschil  tussen de medische benadering en de sociale of vroedvrouwen benadering zit dus in de aan of afwezigheid van sturing en mede bepaling door de professional bij beslissingen.

 

    Om gelijkwaardige relaties op te bouwen kan er gebruik gemaakt worden van beproefde methoden. Verloskundigen kunnen bijvoorbeeld vanaf het prille begin van de zwangerschap met een bepaald aantal vrouwen (40 doorlopende relaties per jaar is de norm bij caseload verloskunde) de afspraak maken dat zij elkaar steeds persoonlijk zullen ontmoeten om een band/relatie op te bouwen. Tijdens deze contacten geeft de verloskundige de vrouw bewust de leiding. De vrouw spreekt dan als eerste en kan zo zelf de gespreksonderwerpen bepalen (Keijzer & Oudshoorn, 2009).

   

    Door de combinatie van persoonlijke continuïteit en het feit dat de vrouw de leiding heeft in de gesprekken, komt er vanzelf een meer sociale focus (namelijk de focus van de vrouw) en is er gerede kans op het ontstaat van een relatie, waarbij beiden vanuit specifieke kennis en kunde onderwerpen en ideeën gaan inbrengen die elkaar stimuleren. Eén plus één is dan drie, want vrouw en verloskundige samen bereiken bij een goede samenwerking in gelijkwaardigheid meer dan zij ieder alleen zouden kunnen bereiken.

 

    Bij gefragmenteerde zorg, de situatie in de gangbare verloskundige zorg in ons land, waarbij de verloskundige vrouwen nauwelijks kent of op zijn hoogst een paar maal bij toeval ontmoet en er niet gericht persoonlijke relaties worden opgebouwd met vrouwen is het met enige moeite en creativiteit wel mogelijk enige gelijkwaardigheid in de communicatie te scheppen tijdens de baring.

 

      Hierbij is het ‘belangrijk dat de verloskundige naar de zwangere een ‘unconditional regards’ tentoonspreidt. Hieronder wordt een positieve accepterende houding verstaan, waarbij geen voorwaarden gesteld worden aan de ander’ (KNOV, 2008). De verloskundige zal, als deze houding lukt, (niet gemakkelijk als je gewend bent altijd de leiding te nemen) vervolgens moeten proberen de vrouw de leiding te geven en te laten houden in de communicatie en de situatie. Alleen zo ervaart de vrouw controle, wat haar stress reduceert. Stressreductie is van belang voor goed verloop van de baring.

 

     Lukt het niet de vrouw de leiding te laten nemen, door wat voor reden dan ook, dan zal de verloskundige zich uitermate bewust moeten zijn van de eigen rol in de situatie en moet zij/hij zich meegaand en vooral open en tegemoetkomend opstellen. Let in deze situatie goed op het eigen woordgebruik, wat mogelijk (onbewust) oordelen kan bevatten (Rosenberg, 1998). Hoe minder het woord nemen hoe beter, zo heeft de vrouw de kans bij zichzelf te blijven. In de loop van de bevalling kunnen er in deze situatie, bij continue begeleiding, veranderingen voordoen. De vrouw kan zich plots voldoende vrij voelen om wel haar eigen gang te gaan.

 

    Relatieopbouw en gelijkwaardigheid tussen vrouwen en verloskundigen is in meer opzichten behulpzaam. ‘Wanneer paren een vertrouwde relatie met een bekende verloskundige hebben, kan de actieve fase van de ontsluiting snel voortgaan, vrouwen ervaren dan meestal weinig pijn tijdens de contracties, vooral wanneer het proces van de ontsluiting het circadiane ritme (dag - nacht) volgt’ (McNabb, 2013).

 

    Relatieopbouw en gelijkwaardigheid  creëert door de continuïteit van één persoon en het ontbreken van stimulerende onbekende omstanders, rust in bevalsituaties wat vrouwen zeer ten goede komt. ‘Veel vrouwen vinden het prettig zich op een ritmische ademhaling tijdens de uitdrijving te concentreren. Deze soort "hypnotische staat” maakt het vrouwen mogelijk intuïtief hun lichaamssignalen te volgen. Dit stimuleert de vrouw haar kind steeds verder door het geboortekanaal te brengen, zonder overmatige stress voor haarzelf of haar baby’ (McNabb, 2013). Het komt er dus bij de baring op neer dat de verloskundige de vrouw en het fysiologische proces niet leidt, maar op specifieke wijze faciliteert.

 

    De verloskundige zal na enkele tientallen bevallingen niet sturend begeleid te hebben mogelijk meer inzicht krijgen in het fysiologische proces en mogelijk de lichaam- en andere signalen van vrouwen beter gaan lezen.

 

Lees hierna het artikel ‘De uitdrijving, een andere benadering’ van Keijzer en Oudshoorn uit 2010.

 

Hoe ziet het fysiologische proces er tijdens de baring er uit?

Realiseer u dat iedere vrouw en iedere bevalsituatie uniek is en vrouwen een uniek bevalpatroon hebben. Bekijk de volgende video  https://youtu.be/i00Z22ZNe_8

 

Vragen: komt dit beeld overeen met het beeld dat uzelf heeft van het verloop van het fysiologische proces? Hoeveel vrouwen bevallen in uw zorg zo en verticaal? Hoe stimuleert u vrouwen vrij te bewegen en zelf doen tijdens ontsluiting en baring?

 

Tijdens de actieve ontsluitingsfase en de uitdrijving is het beter om vooral geen beroep te doen op de cognitie van de vrouw met vragen en aanwijzingen. De vrouw mag subtiel gestimuleerd worden om vooral haar gevoel/lichaam/intuïtie te volgden en rechtop te blijven. Dus geen aanwijzingen, gevraag en gepraat. Er zijn en de tijd nemen is voldoende ondersteunend.

 

Bekijk de volgende video’s achter elkaar   https://youtu.be/llIv20mScP8; https://youtu.be/6gaKTivWROE

 

Wat bemerkte u bij uzelf toen u deze video’s bekeek? Hoe vaak had u willen ingrijpen en om welke reden? Geeft de afloop u een goed of een slecht gevoel en om welke reden? Heeft u iets geleerd van deze twee video’s?

 

Als laatste. Is dit artikel voldoende helder om vrouwen op de sociale of vroedvrouwen wijze te gaan begeleiden? Zend gerust uw reacties en opmerken naar midwiferybusiness@planet.nl.

Literatuur

Guilliland, K., Pairman, S. (1995). The Midwifery Partnership. Monograph Series: 5/1. Wellington: Victoria University of Wellington. 

ICM. (2014). Philosophy and Model of Midwifery Care. Core document. http://www.internationalmidwives.org/assets/uploads/documents/CoreDocuments/CD2005_001%20V2014%20ENG%20Philosophy%20and%20model%20of%20midwifery%20care.pdf

KNOV. (2008). KNOV-standaard. ‘Prenatele verloskundige begeleiding. Utrecht: KNOV.

KNOV. (2012). KNOV, missie en visie. http://www.knov.nl/over-de-knov/tekstpagina/406/missie-en-visie/.

Keijzer, Gré., Oudshoorn, Tine. (2009). Tien Top Tips voor normaal bevallen. Tijdschrift voor verloskundigen, 34, 1, 142-3.

Keijzer Gré., Oudshoorn Tine. (2010).De uitdrijving, een andere benadering. Tijdschrift voor verloskundigen. Vol.35:6:42-44.

McNabb, Mary. (2013). Biologische en psycho-sociale aspecten van de voortplanting. Nog niet gepubliceerd in het Nederlands vertaalde verhandeling over veranderingen tijdens zwangerschap, baring en borstvoeden.

Rosenberg, M.B. (1998). Geweldloze communicatie. Rotterdam: Lemniscaat.

Sandell, J., Soltani, H., Gates, S., Shennan, A., & Devane D. (2014). Midwife-led continuity models versus other models of care for childbearing women.  Cochrane Database Syst Rev.,

21;8:CD004667. doi: 10.1002/14651858.CD004667.pub3.

van Vugt, M., de Cremer, D., Janssen, D. (2007). Gender differences in cooperation and competition: The male warrior hypothesis. Psychological Science, 18, 19-23.

Normal birth: a retrospective by Dr. Denis Walsh

ace
Assessing the agenda around normal birth


Dit artikel is gepubliceerd in 2008. Het onderwerp is voor Nederland zeer actueel. De inhoud kan behulpzaam zijn bij discussies en stellingname over de nieuwe VIL in de maanden mei en juni 2015 .
 
Introduction
It is three years now since the publication of Soo Downe’s (2004) important book Normal birth: evidence and debate. In that book, she fleshed out her concept of ‘salutogenesis’ in childbirth or well-being to correct decades of focus on the pathologies associated with birth. As she developed her critique of the biases to scientific knowledge in our knowing about birth, she coined the phrase ‘unique normality’ to capture the physiological variations between women in their labour experiences, though still under the umbrella of normality. This was validating what many women, midwives and some obstetricians had believed for a long time – that the textbooks on labour are too restrictive in representing physiology, based as they are on the ‘template’ paradigm. Seven years ago, I launched the first Course in Evidence-Based Care for Normal Labour and Birth to highlight the largely underutilised body of evidence supportive of physiological birth. Seventy courses and 3,000 delegates later, it is worth reflecting on what difference they have made and the impact of Soo Downe’s ideas on practice. I want to examine three issues: development in models of care, intrapartum practices and evidence and interdisciplinary collaboration.


Organisational models
As a midwife, it was heartening this year to see Maternity matters (DH 2007) launched in the UK with a blue print for maternity service that endorsed the centrality of normal birth and the role of the midwife in facilitating that. The policy paper supported choice regarding place of birth, stating unequivocally that home and birth centre care should be as available as hospital birth. It also supported continuity of carer models, local service provision and adequate staffing to provide one-to-one care in labour. These were not new ideas and largely echoed Changing childbirth (DH 1993) from a decade earlier.
Comparisons with the impact of that document are inevitable and some people responded with a pessimistic take, like the Senior Midwife who, when asked about a local response to, Maternity matters, stated it was all tried in the 1990s and didn’t work then. Or the Senior Midwife who took the opposite view, that now additional pressure could be applied so that the reforms of the 1990s could be properly implemented. I have deliberately used anecdotes from Senior Midwives because they have been instrumental in evolving high quality midwifery services in some parts of the United Kingdom (UK) while other places have stagnated or regressed. Guys & St Thomas’ are an outstanding example of success and are an encouragement for the rest of us. They have one of the largest caseload schemes in the UK and a very good alongside birth centre, right in the centre of London. These are impressive but it is at strategic level that some outstanding examples have been set for other midwifery leaders. Guys and St Thomas’ have one of the only Clinical Directors in the country who is a midwife. This important strategic post can positively influence priorities for the maternity service, and together with the Senior Midwife, the promotion of normal birth has been designated as a priority. While other services have been cutting back on training budgets, they have been extending theirs in a unique initiative to get as many midwives and obstetricians to attend normal birth evidence days as possible. Consultant midwife roles have been invested in which reap benefits at a number of levels, including practice development and research. Finally, all their midwifery management posts work in clinical practice weekly. This has a positive impact on their credibility as change leaders with other midwives and keeps them grounded in challenges of every day practice. Kings is another example of keeping the cycle of innovation, going with their various midwifery teams delivering hybrid caseload and continuity elements and the Albany Group subcontracted to them. Again, inspirational midwifery leadership exists in a number of posts at the top of their organisation. In the north west of England, Blackburn and Burnley are going through major reorganisation that will see the largest free-standing birth centre in the country open next year along with a large alongside birth centre together with an existing caseload scheme. The strategic importance of the Consultant Midwife role in pubic health has been pivotal to these changes, along with other visionary midwifery managers. The other settings that it has been a privilege to visit over the past seven years have been the numerous birth centres and midwifery-led units (both free-standing and alongside) that are flourishing, not just in the UK but in Australia, New Zealand, Germany, Switzerland and the USA. These facilities have a sense of integrity and purpose that is life enhancing to the visitor. You get to meet many contented, confident and assertive midwives in these settings and usually these attributes have been won at a cost in time and energy, fighting closure and a control agenda from external forces. If pride is a positive quality, then here is a place to find it. What strikes me more than anything else in birth centres is the staff’s confidence that comes with working autonomously. They are frequently the most up-to-date with evidence, very tuned into emergency drills and highly skilled at keeping births physiological, especially with nulliparous women. All of these examples should inspire us in the spirit of this quote from Robert Kennedy, spoken about his brother (JF Kennedy) at his funeral in 1963: ‘Some people see things and ask why. I dream dreams and ask, why not’. What is happening in all these settings is that individuals are matching their dreams to policy and are making things happen. They are the living embodiment that power does not just reside with institutions, bureaucracies, vested interests and chief executives but with committed people from lower ranks in an organisation.

Intrapartum practices and evidence
It was depressing to learn recently that 25% of women still gave birth in lithotomy in the UK (Guardian 2007). It serves to highlight that entrenched practices that are not evidence-based are still occurring. I would add to the list coached pushing, particularly with epidurals, under use of water and over use of syntocinon for labour.
Labour posture continues to be a problematic area for normal birth practice across the Western world. I am still looking for any evidence that says lithotomy bestows any benefits for women, even in the situation of assisted vaginal birth. Certainly, ventouse births should be exploring alternative postures like standing, supported squat, sitting and kneeling. As mandatory episiotomy has changed in recent years for assisted vaginal birth, so should the lithotomy position. I have heard stories from three different countries of obstetricians and midwives challenging this sacred cow with positive outcomes, especially in relation to maternal satisfaction. Regarding semi-recumbent normal birth, this should be very much a minority outcome. Labour ward should be setting targets of getting this figure under 20% because of what we know about the advantages of upright birth (Walsh 2007). Coached pushing still remains common, especially for epidural second stages and therein lies a glaring inconsistency with the evidence. If prolonged breath holding gradually leads to fetal hypoxia (Caldeyro-Barcia 1979), how can it be acceptable for women with epidurals, where posture could arguably make this worse? The approaches to addressing this are to wait longer for passive descent, at least two hours (NICE 2007), mimic spontaneous pushing behaviours in helping women with no bearing down reflex (breath-holding periods to be kept under 10 seconds) and utilise upright posture. In a little recognised evidence source, Soo Downe (2004) has already shown that women with epidural will have more normal births if they birth on their side. There are some maternity units where the advent of evidence has meant prescriptive guidelines that have become apparently mandatory to follow. This was never the intention of the evidence-base medicine movement. Famously, Sackett (1996) envisaged an evidence triad made from three elements: research underpinning a guideline, practitioner experience/expertise, patient choice or preference. Guidelines are made to be a guide only. It was always understood that the individual clinician would assess the individual and apply evidence-based decision-making taking into account the patient’s perspective. From this stand point, a decision that departs from the guideline because of clinician experience or patient choice, is still an evidence-based (my emphasis) intervention. The following story illustrates how risk management in practice can undermine this principle. A midwife delays a vaginal examination after doing an ARM for slow labour beyond two hours because the woman wanted to maximise her opportunity of getting to fully dilated. The repeated VE at four hours shows no change so transfer occurs out of a birth centre to the main delivery suite. Later, a staff member from the delivery suite puts in an incident form, stating that the guideline of repeating a vaginal examination two hours after an ARM had not been followed. The midwife is gently reprimanded by a phone call from the birth centre manager and asked to follow the guideline in future. Yet the midwife’s judgement was that the triad had been applied correctly and her decision was an evidence-based one. It is reasonable to state that in high risk obstetrics, a guideline can become more a protocol to be adhered to because, arguably, more could go wrong whereas in normal labour and birth the risks are lower and there can be greater flexibility. At that end of the spectrum, some birth centres do not use partograms because they believe they encourage ‘wrote’ compliance to time lines that do not represent the spread of physiology. They reason that it is far better to encourage midwives to individualise decision-making with women according to a holistic assessment of the dynamics of different labours. The other danger of the prescriptive interpretation of guidelines is that they encourage ‘doing good by stealth’ behaviours (Kirkham 1999). This is the age old trick of protecting the woman from intervention by telling ‘little white lies’. Regarding partograms, one way this is played out is by not commencing the partogram until labour is clearly well advanced, say beyond 5cms dilated. Most commonly, ‘doing good by stealth behaviours’ occur around the diagnosis of second stage. Sadly, the new NICE intrapartum guideline will still encourage this as it sticks to the inflexible one hour before referral should be made for delay, though this is two hours with an epidural (NICE 2007). Midwives know of course that some women have a latent element at the start of second stage but this will remain unrecognised if these guidelines are followed. Therein lies such a negative consequence for Soo Downe’s unique normality. We will never legitimise and capture the physiological variation in women’s labour rhythms when we continue to conceal it with ‘doing good by stealth’ behaviours. There is nothing more urgent in the normal birth research agenda than the observational work that needs to be done around labour rhythms, especially in out-of-hospital birth settings. Jane Fry (2007) wrote an important paper on intuition in MIDIRS Midwifery Digest in September 2007 that is required reading for all midwives. There she explores the territory of intuitive decision-making for midwives and the clear application is to ‘sussing labour rhythms’. But for that to happen, we have to let go of our reliance on vaginal examination. I look forward to the day that vaginal examination in normal labour is viewed as episiotomy is now, an occasionally necessary, if unpleasant, medical intervention. We have to become deeply circumspect and hesitant about its use in physiological labour and we may well be forced down the path of minimum examinations by the spectre of hospital-acquired infection risks.

Interdisciplinary collaboration
I highlight this area because it is still a space where we are oppressed by stereotypes of obstetric/midwife conflicts and perceived differences. Yes, we have to acknowledge historically inherited unequal power differentials, particularly in hospitals. And there is still evidence of gendered responses that we would prefer to leave behind, like the recent anecdote from a student midwife who, in the process of being orientated to a hospital antenatal clinic, was shown operational guidelines that included a description of how the consultant liked his tea and what his favourite cakes were at the mid morning break!
I have met too many thoughtful obstetricians in recent years to sustain a view that they are all signed up to the medicalisation of childbirth. Normal birth sometimes finds more resistance from midwives working in traditional labour wards. Birth centre midwives get negative vibes when they accompany intrapartum transfers more often from midwives than obstetricians. There are many examples of constructive interdisciplinary working between midwives and obstetricians often fleshed out in scenarios where women want great flexibility around VBAC, breech delivery, birth centre and home birth when they have significant risk factors. Thus you hear of diabetic mothers having home births, VBAC home waterbirths and active breech births in nulliparous women. The key ingredients in these collaborations are not deference and paternalism but mutual respect and trust. This is true power sharing across professional groups and women. It puts a lie to the idea that team working has to mean working in each other's pockets on one huge labour ward and that separate midwifery-led areas breed distrust. Positive relationships can and do exist across the primary/secondary care interface and across different geographical spaces in the one building. What we need more of is interdisciplinary working in training and educational environments like evidence forums, case reviews and in skills workshops like vaginal breech. These will only work if respective parties give up old patterns of relating which could mean for some dropping a control agenda and for others eschewing deference or passive-aggressive behaviours.

Conclusion
Midwives and obstetricians have much to be hopeful about regarding the future of normal birth. For local maternity services that are falling behind the agenda, then there are brilliant exemplars out there to learn from. We should not underestimate the power of transformational midwifery leaders to bring about change in local services, nor the power of committed midwives on the ground. Some of the challenges that lay ahead are:

Responding to the damaging policy of centralising all birth by exploring midwifery-led units, birth centres and home birth options

Investing in skills to maximise normal birth care

Researching physiological birth to ascertain its variability and complexity

Investing in interdisciplinary training

There are areas I have not commented on that equally important to the future of normal birth, like redressing the balance of the risk discourse in maternity care so all of us can rediscover our hope and faith in normal birth and, of particular interest to me, researching the empowerment and growth potential for individuals of the experience of physiological childbirth.
As I finish this article, I have had another email from Australia about the recruitment of caseload midwives to a new birth centre opening in Townsville, Queensland, my home state. It serves to remind us that the best midwifery care is always mediated through compassionate, nurturing relationships with women. That remains our fundamental calling.   

References:
Bosely S (2007). More than half of maternity units use outmoded practices, survey discovers. The Guardian. 27 November 2007. http://www.guardian.co.uk/society/2007/nov/27/health.
Caldeyro-Barcia R (1979). Influence of maternal bearing down efforts during second stage on fetal well-being. Birth and Family Journal 6(1):7-15
Department of Health (1993). Changing childbirth: report of the Expert Committee on Maternity Care. London: HMSO.
Department of Health (2007). Maternity matters: choice, access and continuity of care in a safe service. London: DH
Downe S ed (2004). Normal childbirth: evidence and debate. Oxford: Churchill Livingstone.
Fry J (2007). Are there other ways of knowing? An explanation of intuition as a source of authoritative knowledge in childbirth. MIDIRS Midwifery Digest 17(3):325-8.
Kirkham M (1999). The culture of midwifery in the National Health Service in England. Journal of Advanced Nursing 30(3):732-9.
National Institute for Health and Clinical Excellence (2007). Intrapartum care: care of healthy women and their babies during childbirth. London: NICE.
Sackett D.1996. Evidence based medicine: what it is and what it is not. BMJ 312:71-72.
Walsh D (2007). Evidence-based care for normal labour and birth: a guide for midwives. London: Routledge. | Denis Walsh | Reader in Normal Birth | University of Central Lancashire |