maandag 6 maart 2017

Wat verstaan we onder fysiologisch verloop van zwangerschap en baring?


 

Per jaar bevallen in Nederland ongeveer 180.000 vrouwen. De zorg voor deze vrouwen voorafgaand aan, tijdens en kort na de baring wordt verricht door een keten waarin de verloskundige, huisarts, gynaecoloog en kinderarts als zelfstandige medische professionals de belangrijkste actoren zijn. Een gezonde zwangere meldt zich in de eerste lijn bij de verloskundige of huisarts voor begeleiding van zwangerschap en bevalling. Indien er geen problemen zijn of zijn te verwachten, dan blijft de begeleiding tijdens zwangerschap, bevalling en kraamperiode ook in handen van deze eerste lijn. Alleen bij problemen wordt een zwangere verwezen naar de tweede en eventueel derde lijn die gevormd wordt door gynaecologen en kinderartsen in reguliere ziekenhuizen en 10 derdelijns perinatologische centra’ 1.

Al ruim voor de Staatscourant de medische indicatielijst voor ziekenhuisbevallingen van Kloosterman in 1969 publiceerde, wordt samenwerking in de verloskundige keten als vanzelfsprekend veronderstelt 2. Naast de lijst wordt er dan van een organisatievorm uitgegaan, waarbij de belangen en voorkeuren van de as ouders geheel centraal staan 2, pag. 737. In 1987, bij de introductie van een nieuwe verloskundige indicatie lijst (VIL, 1987), speciaal ontworpen voor het terugdringen van het dan sterk toenemend aantal medische indicaties, zorgt het zelfstandig risico’s gaan inschatten en verwijzen door verloskundigen, via een beslisprogramma, voor de boycot door een deel van de specialisten en daardoor een jarenlange uitermate stroeve samenwerking tussen specialisten en verloskundigen in ons land. In de opvolger, het Verloskundig Vademecum van 1999, waar de verloskundige indicatie lijst (VIL ) deel vanuit maakt, worden na diepgaand onderzoek, gerichte aanwijzingen gegeven voor constructieve samenwerking in de keten. De laatste versie van het Verloskundig Vademecum, 2003 3, is aanvaard door alle betrokken beroepsverenigingen en wordt, zoals was voorzien, nu in gedeelten én gezamenlijk herzien.  

Iedere herziening van de verloskundige indicatielijst in ons land roept vragen op. Nu speelt de vraag of de medicalisering niet ‘OVER  DE TOP’ is in ons land in het perspectief van de fysiologie en nieuwe inzichten.
Het voortplantingsproces is primair een fysiologisch proces. Verloskundigen en artsen faciliteren dit proces zo goed mogelijk, opdat vrouwen spontaan en zonder interventies kunnen baren. Met andere woorden en officieel volgens de KNOV ‘De verloskundige zet haar kennis en vaardigheden in om bij elke vrouw de fysiologische aspecten van haar zwangerschap, bevalling en kraambed te bevorderen’ 4. Ook de VIL en het financiering systeem gaan daarvan uit. De begeleiding kan daarom plaatsvinden in de eerste lijn 3. Dit is afgeleid en passend bij de visie van vroedvrouwen of verloskundigen, maar werd al door Kloosterman in zijn leerboek (1974) verwoord 2,4-6. Het zijn de bouwstenen voor optimale zorg aan de zwangere en barende. Dat maakt zeer duidelijk dat begeleidingen van zwangerschap, baring en kraambed niet puur medische aangelegenheden zijn, maar dat begeleidingen in welke setting of echelon dan ook, meer sociaal dan medisch van aard dienen te zijn.

In vrijgevestigde verloskundige praktijken zou je een sociale benadering standaard verwachten, maar die ontbreekt hoofdzakelijk door gebrek aan relatievorming in meer dan 85% van de praktijken. In ziekenhuizen wordt standaard uitgegaan van een medische benadering.

Uit ervaring, observaties, onderzoeken en meest recent de terugkoppelingen van vrouwen blijkt dat een sociale - in plaats van een medische benadering beter aansluit bij de aard van het proces dat vrouwen doormaken en er door een sociale benadering significant betere uitkomsten gegenereerd worden 7. De sociale benadering past, om kort te gaan, veel beter bij fundamentele diep verankerde behoeften van vrouwen en stimuleert fysiologisch verloop. Dit geldt voor vrouwen van elke etnische en sociale achtergrond en ieder type SES.

Buiten de hier geconstateerde verschillen, blijft als een paal boven water staan, dat meest belangrijk doel en verantwoordelijkheid van verloskundigen en artsen is te streven naar fysiologisch verloop van zwangerschappen en het bewaken van fysiologisch verloop tijdens baringen en kraambedden 5, 8. Interventies, nodig of niet, verstoren het fysiologische verloop behoorlijk en genereren morbiditeit met verontrustende korte en lange termijn effecten 9,10. Ze verdubbelen op zijn minst de kosten 12- 14 . 

Veelal wordt de kwaliteit van verloskundige zorg weergegeven in termen van mortaliteit en morbiditeit bij vrouwen en kinderen 1,15,16 . Daarmee zijn fysiologisch verloop van zwangerschappen en spontaan fysiologisch verloop van baringen nog niet gedefinieerd. Kloosterman (1974) verwoorde het zo; ‘een andere benaderingswijze is om na te gaan welke vrouw thuis mag blijven voor de bevalling’ 2, maar daarmee zijn we behoorlijk doorgeschoten.

Nu moet een andere vraag gesteld worden: Wat verstaan we met elkaar, verloskundigen, artsen en verezkeraars onder fysiologisch verloop?

Wat staat daarover in het Vademecum? Van de visie/aannames in het Verloskundig Vademecum kan worden afgeleid dat we streven naar een fysiologisch verlopend proces en terughoudend zijn met interventies. Opvallend is dat daarbij niet wordt beschreven hoe zaken aan te pakken bij inhoudbepaling en relatievorming. Het ontbreekt aan de hoogst mogelijke wetenschappelijke onderbouwing voor het optimaal faciliteren van de fysiologische zwangerschap en baring. Aan de ‘Gouden’ standaard de evidence based WHO normen (max 10 - 15% SC) en aanbevelingen voor het normaal (fysiolgische) houden van baringen wordt niet gerefereerd 3,8 . De VIL kenmerkt zich door de dichotomie fysiologie/pathologie 17. De fysiologie, dat wat als normaal (fysiologisch) wordt veronderstelt, is niet verwoord en pathologie is daarmee bepalend. De kwaliteit bevordering in de VIL is cyclisch en heeft drie structuren, dataverzameling, perinatal audit en epidemiologie 3.
De wettelijke kaders, de Wet BIG en WGBO worden in het Vademecum gezien ‘als de wettelijke verbintenis tussen hulpverlener en de cliënte’ 3, pag. 19. Aan diepgaande beschrijving hoe die verbinding gestalte krijgt, ontbreekt het. De omschrijving van mogelijkheden voor autonomie uitoefening van vrouwen gedurende de zwangerschap, de bevalling en het kraambed wordt bewust afgezien 3, pag. 19).

De bovenstaande constateringen en de recente vragen bij de veranderingen/verbeteringen in de VIL vragen om een pas op de plaats. We weten collectief niet wat een fysiologisch verlopende zwangerschap, baring of kraambed is en wat er nodig is om dat fysiologische verloop goed te faciliteren. Daarmee maak je snel veel pathologie. Jawel, we weten dat bij een spontane geboorte meestal het kind in hoofdligging zich presenteert en de baring  rond de 280 dagen zwangerschap gewoonlijk spontaan op gang komt, maar daar kom je niet ver mee. In mechanismen om fysiologisch verloop te optimaliseren zijn we nauwelijks geïnteresseerd. Veel techniek wordt ingepast in beleid bij innovatie door de CPZ. Kloosterman sprak over deviatie van het normale als pathologie, wat nog maar de vraag is en daar is het dan bij gebleven.

Hoewel complex en nog vaag, er zal anders gekeken en omgegaan moeten worden met het onderscheid pathologie/fysiologie 18. Bevallen is geen ziekte en geen ramp, maar primair een onderdeel van menselijk sociaal verkeer en seksualiteit en heeft een veel grotere variëteit (deviaties) dan veronderstelt in de VIL, leerboeken en protocollen. De medicalisering is ‘OVER  DE TOP’ in ons land in het perspectief van nieuwe inzichten uit de fysiologie en nieuwe benaderingen in de verloskunde 18,19. Blijkbaar zijn we vergeten dat we nog altijd uitgaan van de basisfilosofie dat zwangerschap, bevalling en kraamperiode in het algemeen fysiologische processen zijn 3.
Het lijkt zinnig om collectief een discussie te gaan voeren  en te komen tot consensus over wat een fysiologisch verlopende zwangerschap, baring en kraambed is. Daarmee kan bepaald worden wat er aan kennis -, vaardigheden en randvoorwaarden nodig zijn om fysiologische verloop te bevorderen en optimaal te faciliteren in alle settingen en echelons. Pas na discussie en het komen tot consensus kan de VIL verder worden bijgesteld en kan er met nieuw elan verder worden geïnnoveerd en worden geïntegreerd waar dat zinnig is.

Literatuur


·         2 Kloosterman G.J., et al. (1969). De voortplanting van de mens. leerboek voor obstetrie en gynaecolgie. Bussum: Centen.

·         3 CVZ. (2003) College Voor Zorgverzekeringen. Verloskundig Vademecum 2003.  Amstelveen: CVZ.

·         4 KNOV. (2012). KNOV, missie en visie. http://www.knov.nl/over-de-knov/tekstpagina/406/missie-en-visie/.

·         5 Guilliland, K., Pairman, S. (1995). The Midwifery Partnership. Monograph Series: 5/1. Wellington: Victoria University of Wellington. 


·         7 Sandell, J., Soltani, H., Gates, S., Shennan, A., & Devane D. (2014). Midwife-led continuity models versus other models of care for childbearing women.  Cochrane Database Syst Rev.,21;8:CD004667. doi: 10.1002/14651858.CD004667.pub3.

·         8 WHO. (1996). Care in normal Birth: a practical guide. Maternal and newborn health/safe motherhood unit, family and reproductive health. World Health Organization: Geneva.  http://whqlibdoc.who.int/hq/1996/WHO_FRH_MSM_96.24.pdf

·         9 Dahlen, H.G., Kennedy, H.P., Anderson C.M., et al. (2013). The EPIIC hypothesis: Intrapartum effects on the neonatal epigenome and consequent health outcomes. Medical Hypotheses, 80, 656–662.

·         10 Olza-Fernández,I., Marín Gabriel, M.A., Gil-Sanchez A., Garcia-Segura, L.M., Arevalo, M.A. (2014). Neuroendocrinology of childbirth and mother–child attachment: The basis of an etiopathogenic model of perinatal neurobiological disorders. Frontiers in Neuroendocrinology, Apr 3. pii: S0091-3022(14)00041-7. doi: 10.1016/j.yfrne.2014.03.007. [Epub ahead of print].

·         11 Bell, A.F., Erickson, E,N., & Carter, S. (2014). Beyond Labor: The Role of Natural and Synthetic Oxytocin in the Transition to Motherhood. J. Midwifery Womens Health, 59, 35–42.

·          12 Tracy, S,K., & Tracy, M. (2003). Costing the cascade: estimating the cost of increased obstetric intervention in childbirth using population data. Br. J. Obstet. Gynaecol., 110, 71724.

·         13 Kozhimannil, K. B., Tetyana, P., Shippee, T. P., Adegoke, O., Virnig, B. A. (2014). Trends in Hospital-Based Childbirth Care: The Role of Health Insurance. Am. J. Manag. Care., 19, 4, 125 – 132.

·         14 DBC Onderhoud. (2014). Diagnose behandeling combinatie. Inzicht in zorg prestaties. http://www.dbconderhoud.nl/dbc-onderhoud-nieuws/nieuws-algemeen/site-open-dis-data-biedt-inzicht-in-behandeldata-ziekenhuizen/menu-id-183115.

·          15 PRN. (2010). Stichting perinatale Registratie Nederland. Utrecht: Stichting Perinatale Registratie Nederland 2013. Jaarboek Zorg in Nederland, 2010. Excel tabellen. http://www.perinatreg.nl/uploads/150/149/Jaarboek_Zorg_in_Nederland_2010_Tabellen_28022014.pdf. Website laatst bezocht 7 augustus 2014.

·        16 Stichting perinatale Audit Nederland, PAN. (2013). Nieuws PRN gegevens over 2010 bekend. 13 mei  2013. http://www.perinataleaudit.nl/bibliotheek/nieuws/details/678/prn-gegevens-over-2010-beschikbaar

·         17 Amelink- Verburg, M.P., & Buitendijk, S.E. (2010). Pregnancy and labour in the Dutch Maternity Care System: What is normal? The role division between midwives and obstetricians. Journal of Midwifery & Women Health, 55, 3, May/June 216-225.

·         18 Downe, S., et al. (2008). Normal childbirth: evidence and debate. Tweede editie. Oxford: Churchill Livingstone.
  • 19 McNabb, M. (2012). In Mayes ’Midwifery’ fortteenth edition. Hoofdstuk 25,29,31 en 3

woensdag 1 februari 2017

De uitdrijving, de evidence en wijze van begeleiden

Gré Keijzer- Landkroon en Tine Oudshoorn PGDip ED
Gepubliceerd in het Tijdschrift voor Verloskundigen,  2010,(6):42-44. 

De uitdrijving wordt vaak gezien als een apart en vooral kritisch deel van de bevalling dat los
staat van de ontsluitingsfase. Het gedrag van de omstanders wordt opeens actief en er lijkt
haast gemaakt te moeten worden. Een fysiologische uitdrijving is echter een geïntegreerd
deel van de gehele bevalling. Opjutten en aansporen werken verstorend. Als vrouwen de
kans krijgen het zelf te doen en instinctief gedrag te ontwikkelen, verloopt het geboorteproces
soepel en zal zelden stagnatie optreden.

Vroede heren
Eeuwenlang werd de uitdrijving grotendeels passief in verticale houding ondergaan totdat mannelijke hulp - verleners (vroedheren) het verloskundige werkveld betraden in de 17e eeuw. Zij schoten te hulp bij stagnerende baringen, maar tegelijk ontstond daarmee een medisch technische visie op de uitdrijving (De Jonge, 2008; Metz-Becker, 1999; Murphy-Lawless, 1998). Gevolg was dat liggend bevallen de norm werd voor alle vrouwen, zelfs bij wie helemaal geen sprake was van enige problematiek (De Jonge, 2008). Door onbekendheid met en het uitschakelen van de werking van de zwaartekracht tijdens liggend bevallen werd het noodzakelijk om het actief persen te stimuleren. De uitdrijving is echter in principe een proces, waarbij actief meepersen niet essentieel blijkt te zijn (o.a. Byron, 2005; Gupta, 2000; Roberts en Hanson, 2007). Vooral de positie van de vrouw blijkt bepalend voor de natuurlijke voortgang van de uitdrijving (Enkin et al. 2000; Downe, 2008; Walsh, 2007).

Hodge 3
Bij volkomen ontsluiting én een diepste deel van de schedel boven of op het derde vlak van Hodge mag er nog geen sprake zijn van actief uitdrijven. Persen in rugligging met opgetrokken knieën, is dan zelfs obsoleet. Met die houding wordt de bekkeningang namelijk verkleind. Juist dan heeft de bekkeningang optimale ruimte nodig voor de doorgang van het laatste deel van de schedel. Door vernauwing van de bekkeningang, die we oproepen met liggend persen met opgetrokken knieën, wordt de doorgang voor de foetale schedel belemmerd en kan de foetale conditie worden benadeeld door onnodige compressie. Bovendien kan de liggende houding de oxygenatie van de foetus negatief beïnvloeden door vena cavacompressie met intra-uteriene hypoxemie en hypoxie als gevolg (Enkin et al 2000; Roberts en Hanson 2007).
Door juist te gaan staan met min of meer gestrekte heupen als de cervix volkomen ontsloten is, zal de schedel door de zwaartekracht en de weeën verder indalen. Als actief meepersen uitgesteld wordt, krijgt het bekken de tijd om zich aan te passen aan de mate van indaling en de bouw en ligging van de baby. Het uitdrijven is een dynamisch proces.
Onder voorwaarde dat de vrouw letterlijk op haar voeten staat, zal zij in staat zijn om intuïtief de meest optimale houding aan te nemen, passend bij de mate van indaling van de schedel. Als een vrouw staat, voelt ze precies aan wat er met haar lichaam gebeurt en kan ze daar gemakkelijk op ingaan. Door de verticale houding is de vrouw actief, voelt zich betrokken en is verantwoordelijk.
Sturing en advies zijn verstorend en onnodig. Overigens kan, vaker dan we denken, in deze fase een rustperiode optreden die gerespecteerd moet worden (Walsh, 2007).
De actieve persfase start veelal pas als de schedel op Hodge-4 staat en grotendeels zichtbaar is. Van belang is dat vrouwen op de been blijven, dus lopen of staan (Keijzer-Landkroon, 2003).

 
Uitdrijven
Verruiming van de bekkeningang gaat ten koste van de afmetingen van de uitgang en omgekeerd. Wij veronderstellen dat de vrouw daardoor intuïtief zal gaan hurken als de grootste omvang van de schedel zich ter hoogte van de spinae bevindt en de schedel grotendeels zichtbaar is. Iedere aanmoediging, verbaal of niet, is een interventie die intuïtief gedrag verstoort. De benige bekkenuitgang wordt door diep hurken significant verwijd (30%). Bij de diepe vrije hurkzit worden de zitbeentjes naar buiten en naar voren verplaatst door veerwerking van de hamstringspieren. Daardoor wordt de afstand tussen de spinae vergroot (Keijzer-Landkroon, 2003).

Samenvattend kunnen we stellen dat de passage door het bekken een uiterst complex proces is waarbij verschillende factoren een rol spelen. Westerse vrouwen hebben vaak moeite om diep te hurken door een relatief korte Achillespees. De diepe vrije hurkhouding kan gemakkelijker uitgevoerd worden als er een hielondersteuning geboden wordt zoals bijvoorbeeld bij gebruik van de baarschelp of desnoods een paar sandalen met een hakje niet hoger dan vier centimeter.
Uit observaties blijkt dat vrouwen, als zij worden gestimuleerd ‘te doen’ wat goed ‘voelt’, zij instinctief het juiste doen om het kind spontaan geboren te laten worden (Downe, 2008; Walsh, 2007; Keijzer-Landkroon, 2003).
Foto uit Baren. S. van Rees (met toestemming) 
 
Dat kan zuchten zijn maar evengoed instinctief persen en hurken als de schedel grotendeels zichtbaar is. Iedere vrouw is uniek, dus iedere vrouw heeft haar unieke gedrag tijdens de uitdrijving (Walsh, 2007). Staat de kinderlijke schedel bijna, dan gaan de meeste vrouwen met het bovenlijf iets naar achteren leunen. De heupgewrichten verkeren daarmee in een grotere hoek dan zij waren tijdens bijvoorbeeld het hurken. Dit is ook weer een instinctief uitgevoerde actie om de nakomende schoudertjes het voordeel van een verruimde bekken - ingang te bieden.
Bovendien wordt de werking van de zwaartekracht verminderd of zelfs gehalveerd omdat het gewicht van het kind dan niet meer recht boven het bekken staat. Een kort moment van rust doet zich dan vaak voor (Keijzer-Landkroon, 2003). De verminderde en beter verdeelde druk op de vagina en bekkenbodem, laat het weefsel rustig oprekken. De schedel kan onder de beste omstandigheden draaien en daarmee presenteert de smalste omvang zich in de vulva, wat de kans op letsel zal verkleinen. Tegelijkertijd wordt door mechanische prikkeling van de indalende schedel de aanmaak van oxytocine door de hypofyse achterkwab gestimuleerd. De hoogste oxytocineniveaus worden behaald door stimulatie van de ‘stretch receptoren’ in de lagere vagina, dus als het voorliggend deel staat (Buckley 2003; Vandeneynde 2008).
Oxytocine die op hoog niveau blijft en even later nodig zal zijn om de placenta geboren te laten worden, het bloedverlies te beperken en de borstvoeding op gang te brengen.

Voor het verloop van het baringsproces is het beter als op dat moment even ‘niets’ wordt gedaan en de natuur haar gang kan gaan. De begeleider kijkt toe, handen op de rug. Aanraken, oprekken of knippen is onnodig. Dit hindert vrouwen in zeer grote mate. Laten we stellen dat het stimuleren van actief persen dus vanaf nu uit de mode is bij een normaal verlopende bevalling. Het maakt namelijk niet uit in tijd en levert een betere conditie op van het kind en een meer fysiologisch verloop (Byron en Down 2003; Gupta, 2000; Schaffer et al 2005).

Groot kind
Bij een groot kind, dat zich met de rug naar achteren presenteert aan het begin van de indaling en waarbij het foetale achterhoofd naar voren wil draaien, is relatief veel ruimte nodig voor de lange inwendige spildraai. De bekkeningang en de bekkenuitgang zijn hier mogelijk tegelijk bij betrokken, vooral bij kleine vrouwen en een voor hen relatief groot kind. Deze vrouwen willen en kunnen minder diep hurken om de heupgewrichten in een wat grotere hoek te laten verkeren. Zij blijven intuïtief staan of hurken minder diep om zo de maximale ruimte in het bekken te benutten. Een heel enkele keer zal een kleine vrouw met een relatief groot kind, al staande de heupen zelfs achterwaarts overstrekken om de schoudertjes geboren te laten worden (Keijzer-Landkroon, 2003).

Variëren, goed voor elk
Variëren van houding en het volgen van signalen van het lichaam zorgen op natuurlijke wijze voor optimale benutting van de beschikbare ruimte in het bekken (Keijzer-Landkroon, 2003).OPPIES
De staande houding ondersteunt de natuurlijke voortgang en is fysiologisch. Alleen de positieve bekrachtiging van de vertrouwde begeleider (je weet het…, ga mee met de signalen van je lijf…, wees niet bang en het gaat goed…) is nodig en houdt de vrouw in balans en geconcentreerd.
Het is van belang dat vrouwen zich bewust zijn van hun vrijheid om iedere houding tijdens de bevalling aan te kunnen nemen (behalve liggen op de rug). Globale kennis van het fysiologische proces, hoe zij beter voor zichzelf en het ongeboren kind kunnen zorgen tijdens ontsluiting en baring en gesprekken over de aanstaande bevalling, behoren daartoe aan bod te komen (Enkin et al. 2000; De Jonge, 2008).
De verticale houding en onafhankelijke positie bij de fysiologische baring geeft de vrouw meer controle over haar eigen bevalling. Het geeft haar ‘het heft in handen’ wat haar ervaring positief beïnvloedt. Onze ervaring is dat met een verticale baringshouding de kans op een verwijzing wegens niet vorderende uitdrijving significant afneemt.
Voor verloskundigen en artsen betekent dit meebewegen met vrouwen en vaker door de knieën gaan om het kind ‘op te vangen’. Knielen en hurken is overigens een goede afwisseling voor de voorovergebogen staande houding, zoals gebruikelijk bij de bedbevallingen bekend van de gemedicaliseerde verloskunde. Wij zien het als een vorm van gymnastiek en als een natuurlijke support van een meegaande begeleider. Op de sportschool doen we toch niet veel anders?

Baarschelp
De baarschelp biedt de hielondersteuning die hurken op de volledige voetzolen voor westerse vrouwen gemakkelijk uitvoerbaar maakt. Het juiste moment om de baarschelp in te zetten is als de barende vrouw duidelijk neigt tot hurken als de schedel grotendeels zichtbaar is. Bij een primigravida kan gewacht worden tot de schedel over het perineum schuift; de hurkfase duurt meestal 10- 15 tien minuten tot de geboorte van het kind. Wel is het noodzakelijk in de hurkfase ontspanningshoudingen aan te nemen tijdens weeënpauzes. Dit betekent voorover of achterover op of tegen iets te leunen om de circulatie in de knieën te herstellen. De baarschelp is speciaal ontworpen om op bed gebruikt te worden waarbij een ergonomisch verantwoorde werkhouding voor zowel de barende vrouw als ook voor de verloskundige gewaarborgd is.
De baarschelp kan daarom vaker gebruikt worden, ook in een ziekenhuis. Voor de verloskundige, die niet gewend is verticale bevallingen te begeleiden, is er op deze manier goed zicht op het perineum. Dit is in feite niet nodig, maar in de praktijk blijkt het moeilijk af te leren om ‘zicht te willen hebben’.

Nota Bene februari 2013: Bij de afwachtende en het proces respecterende begeleiding, hierboven beschreven, is de vrouw minstens vanaf 8 cm ontsluiting actief vertikaal, dus staand of lopend om de mogelijkheid te hebben de heupen, indien zij daar behoefte aan heeft, te strekken. Dit bevordert het verder indalen van de soms nog hoogstaande schedel en voorkomt schouder dystocie op een later tijdstip. Het actief hoofd en schouders ontwikkelen is daarmee obsoleet geworden.

Literatuur
Buckley S J. (2003). Giving birth: the endocrinology of ecstacy. Kindred, 5(3).
Byron A, Downe S. (2005). Second stage of labour: challenging the use of directed pushing. Midwives. 2005;8:4:168-69.
Downe S (2008). Normal Birth Evidence and debate. London: Churchill Livingstone.
Enkin M, Keirse MJCN, Neilson J, Crowther C, Duley L, Hodnett E, Hofmeyr JA (2000). A guide to effective care in pregnancy and childbirth.3th edition. Oxford: University press en www. maternitywise.org/guide’. http://www.childbirthconnection.org/article.asp.
Gupta JK, Hofmeyer GJ (2000). Position for women during second stage of labour. Cochrane Database Syst Rev;(2):CD002006.
Hallam C (2003). Building for better birth. Review of the NCT annual conference held in London on 13 June 2003. Midwives. 2003;6:9:382-83.
Jonge A de (2008). Birthing positions revisited, examining the evidence for a routine practice. Proefschrift, Universiteit van Nijmegen.
Keijzer – Landkroon M (2003). Het ballet van de uitdrijving. Een positie en een hulpmiddel .In reader workshop ‘Happy Birth’ 2005 – 2008. Epen: Midwifery Business.
Keijzer – Landkroon M (2003). De baarschelpmethode. Voordachten over resultaten en gebruik van de baarschelpmethode, in de workshops ‘On hands and knees’ 2003 en 2004 en ‘Happy Birth’ 2005 t/m 2007. Epen: Midwifery Business.
Metz-Becker M ( 1999). Hebammenkunst, gestern und heute. Zur Kultur der Gebärens duch drei Jahrhunterte. Marburg: Janus Verlag.
Munro J, Spiby H (2000). Evidence-based guidelines on normal birth. Sheffield: The Central Sheffield University Hospitals.
Murphy-Lawless J (1998). Reading birth and death: a history of obstetrical thinking. Cork: University Press.
Roberts J, Hanson L (2007). Best practices in second stage labour care:maternal bearing down and positioning. Journal Midwifery Womens Health. 52(3):238-45.
Schaffer J I, Bloom S L, Casey BM, McIntire DD, Nihira MA, Leveno K J. (2005) A randomized trial of the effects of coached vs uncoached maternal pushing during the second stage of labor on the pelvic floor structure and function. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 192(5):1692–96.
Vandeneynde S. (2008). Hoe kan de vroedvrouw de foetus ejectie reflex beschermen? Eindwerk Vroedkunde. Hoge School Limburg, Hasselt (B).
Walsh D (2007). Evidence-Based Care for Normal Labour and Birth. A guide for midwives. UK: Routledge:Taylor & Francis Group. RAKTIJK

zaterdag 17 september 2016

Hoe eenvoudig en menselijk ...

Oprechte vriendelijkheid, compassie en respect ....zo mens eigen, zo simpel toe te passen en zo in overvloed aanwezig. Mensen voelen zich van nature met elkaar verbonden en werken vrijwillig samen voor algemeen belang. Dat observeerde Darwin als eerste.

Op natuurlijke wijze samenwerken zorgt voor goede resultaten, of dit nu in een klein of groot bedrijf, een land of in de verloskundige zorg is.
In een eigen kleine verloskundige praktijk en de intentie er ‘echt’ voor vrouwen te zijn is oprechte vriendelijkheid, compassie en respect de sleutel tot dagelijks plezier, succes en voldoening. Net als dat in een VSV, grotere groepen/praktijken en ziekenhuizen kan zijn.


 
The roar behind the silence, why kindness, compassion and respect matter in maternity care is een Engelstalig boek met 32 verhalen van praktische voorbeelden van het effect van oprechte vriendelijkheid, compassie en respect. Daarmee kan de door angst doordrenkte defensieve verloskundige cultuur in de Westerse wereld worden afgebroken. Ook wij in Nederland kunnen met oprechte vriendelijkheid, compassie en respect ons professionele gedrag verbeteren en de ‘angst cultuur’, competitie en ongelijkheid door een ‘open’ en niet oordelende respectvolle benadering en communicatie als sneeuw voor de zon laten verdwijnen.
 

Het hoofdthema angst was de aanleiding van het boek en angst wordt geanalyseerd  in het introductie hoofdstuk door Downe en Byrom en in twee van de 32 hoofdstukken. Wat angst zoal bewerkstelligd bij professionals, zwangere, barende en moederende vrouwen en hun families is omschreven. Ooit gedacht en/of beseft dat angst van de professional (eigen angst) de potentiële vijand is van normaal verloop van zwangerschappen en bevallingen en expliciet zorgt voor slechtere uitkomsten? Een goede vraag is hoe angstig de groep is waar je in werkt en wie daarin de stress demper is? Die stressdemper is mogelijk een potentiële vernieuwer die behulpzaam kan zijn bij cultuurverandering.

De heersende cultuur van lijstje afvinken, protocollen, ‘one fits all’ modellen (zoals ik dat zie bij integrale zorg) en veel gebruik van techniek en gebrek aan persoonlijk continuïteit creëert een kunstmatige afstand tussen vrouwen en professionals in de verloskundige zorg. Die afstand in combinatie met nogal dwingend ervaren protocollen en beleid zorgen voor defensief gedrag en angst bij professionals. Gedrag dat in de weg staat voor verbinding, oprechte aandacht voor de individuele behoeften en belangen van vrouwen zoals persoonlijke relatie opbouw, empathie en respect.
Over angst en daardoor defensief -, afstandelijk - en kwetsend gedrag praten wij nauwelijks in Nederland. In het ‘Rapport een goed begin’ uit 2010 wordt angst alleen genoemd in relatie met vrouwen; ‘Door goed te luisteren naar de verwachtingen, wensen en angsten van de zwangere en door de leefomgeving van de zwangere actief te betrekken, komt de zorg rond zwangerschap en geboorte beter in balans. De zorg krijgt daarmee een lerend karakter. De zwangere zelf heeft uiteraard ook een belangrijke eigen verantwoordelijkheid in dit proces’.

De 32 door Downe en Byrom verzamelde verhalen van praktijkmensen, zijn oprecht en vaak zeer persoonlijk. De problemen, blokkades en de weg naar creatieve oplossingen worden helder beschreven. Hierbij wordt de eigenheid en kracht en het verschil in visie en eeuwenoude verschillen tussen verloskundigen en de diverse specialisten in het verloskundige veld niet opzij geschoven of ontkent, maar juist aangewend om tot werkzame respectvolle gelijkwaardige relaties te komen. Dat dit niet een pijnloos proces is, wordt opmerkelijk invoelend en nuchter beschreven. De voorbeelden inspireren en bieden praktische handvatten om het zelf uit te proberen door perspectief wisseling met o.a. actietheater. 

Het boek is bemoedigend en geeft uitvoerig antwoord op vragen als het waarom van de dubbelheid en venijn van verloskundigen en artsen onderling (vriendelijk naar de cliënte en venijnig naar collega’s) en aanhoudende vervelende verhoudingen tussen specialisten en verloskundigen en hoe dit te bestrijden.

The roar behind the silence is met liefde en respect samengesteld door Sheena Byrom en Soo Downe, verloskundigen. Beiden streven het normale en normaal houden van zwangerschap, baren en moederen na. Voor Soo Downe is dit haar leeropdracht als hoogleraar verloskunde aan de Universiteit van Centraal Lancashire in de UK. Sheena Byrom is actief promotor ‘normaal baren’ op sociale media.

Het boek is verdeeld in 3 delen.
1. Verhalen en perspectieven van de verloskundige zorg.
2. Principes en theorie.
3. Maak het mogelijk: oplossingen vanuit de gehele wereld.

Elk relatief kort hoofdstuk wordt afgesloten met sleutelboodschappen en een kort lijstje actiepunten om gelijk toe te passen. De hoofdstukken zijn voorzien van evidence.

Een aanrader in tijden van verandering en te koop bij bolcom of pinterandmartin.com.

woensdag 17 februari 2016

Praktisch de rechten van vrouwen bij zwangerschap, baren en moederen toepassen


'Tien Top Tips' voor normaal bevallen'Happy Birth'  

Dat het momenteel in ons land niet goed zit met de rechten van vrouwen in de geboortezorg blijkt uit een actie van vrouwen en professionals https://www.petities.nl/petitions/herbezinning-hervormingen-geboortezorg?locale=nl



Om  succesvol door zwangerschap,baring en kraambed te komen is het gevoel van controle en meebepalen voor vrouwen van het allergrootste belang [1,2]. Vrouwen moeten daarbij een veilige omsloten plek hebben en kunnen ‘nesten’ [3-6]. Is de plek veilig, dan bevallen vrouwen beter als zij zelf de houding kunnen bepalen en hun intuïtie volgen [6-12]. Evident van belang is de wijze van begeleiden en de opbouw van relatie. Het motiveert vrouwen en maakt hen uiteindelijk slagvaardig en succesvol [1,2,4,13-20]. De tien ‘TOP’ Tips voor verloskundigen zijn een samenvatting van eeuwenoude ervaring en recente literatuur. Ze dragen bij aan het scheppen van de meest optimale condities voor de bevalling en bevorderen hoogstwaarschijnlijk ook het werkplezier van verloskundigen.
De 8 oorspronkelijke ‘TOP’ Tips voor verloskundigen zijn van Gillian Fletcher en zijn onderdeel van de ‘Campaign for Normal Birth’ in het Verenigd Koninkrijk [4,21]. De Tips zijn vertaald, bewerkt en aangevuld naar tien ‘TOP’ Tips voor verloskundigen’ door Gré Keijzer - Landkroon en Tine Oudshoorn.
 
1. Geef haar de leiding, laat haar ‘het’ doen Normaal bevallen, geeft vrouwen een enorme voldoening, wanneer zij het gevoel van controle en meebepalen ervaren. ‘De bevalling levert zoveel op dat het de moeite waard is’ zeggen veel vrouwen. Creëer een ‘JA cultuur’, van bereid zijn tot alles. Onze intenties worden voor 60 - 90 %  vertaald in onze lichaamstaal, een zeer sterke vorm van communicatie. Wanneer wij vrouwen de leiding willen geven, moeten we dat ook echt en helemaal doen. Vraag uzelf daarom steeds af: geef ik haar nu controle, heeft zij nu de leiding? Vertrouw ik haar, kan ik loslaten, kan zij het zelf doen? Observeer en communiceer met anderen over uw contacten en communicatie met vrouwen en vraag open aan vrouwen of u haar voldoende ondersteunt en haar het gevoel van controle geeft [16].

2. Wacht rustig af en kijk toe Geduld helpt vrouwen die normaal bevallen het meest. Om de natuur zelf te laten bepalen hoeveel tijd voor bevallen nodig is, moeten wij vertrouwen hebben in de vrouwen en in het fysiologische proces. Hiertoe hebben wij gedegen en uitgebreide kennis nodig van, en ervaring met, het verloop van de normale bevalling en wanneer de tijd rijp is om op te treden. Steeds moeten we in gedachten houden dat er remmingen kunnen spelen tijdens een bevalling, die van niet medische aard zijn [6,21].

3. Bouw haar een nest Zoogdieren proberen een warme, veilige en donkere plek te vinden om te baren. Mensen zijn daarop geen uitzondering. Als wij manieren kunnen vinden om een besloten en veilige omgeving voor vrouwen te scheppen waarin vrouwen zich privé en zeker voelen, is het waarschijnlijk dat hun kansen op een normale bevalling verbeteren [21].De opbouw van veligheid en vertrouwen wordt gefaciliteerd door persoonlijke continuiteit van zorg (maximaal twee verloskundigen leren kennen). Deze persoonlijke relatie start vroeg in de zwangerschap en loopt door tot aan het einde van het kraambed. Een bekende verloskundige begeleid de baring en migreert met de vrouw mee na een verwijzing en overdracht. 

4. Weerhoud haar op bed plaats te nemen Onze grootste hulp bij de baring is de zwaartekracht. Vanwege historische en culturele redenen dwingen wij vrouwen op hun rug te bevallen. Staan en lopen zijn tijdens de ontsluiting en uitdrijving meer in overeenstemming met de wetten van de natuur en meest effectief. Het is van belang dat wij vrouwen met alle houdingen en het gebruik van de eigen intuïtie ruim vóór de bevalling bekend en vertrouwd maken. Ze moeten weten dat zij tijdens een fysiologische uitdrijving instinctief wisselende verticale houdingen zullen aannemen. Deze zijn optimaal voor spontaan verloop van hun baring. Wanneer de vrouw zich zichtbaar comfortabel voelt, ga haar dan niet sturen of verhuizen om een organisatorische reden. Een toucher kan ook op een stoel of staand worden uitgevoerd.
Europese vrouwen, die aan het eind van de staande uitdrijving niet makkelijk de klassieke diepe inlandse hurkzit kunnen aannemen zonder hiel ondersteuning, kunnen dit wél met gebruik van de baarschelp [7,8].

5. Rechtvaardig interventies Handelingen, onderzoeken en technologie zijn prachtig, behalve wanneer ze je belemmeren. Van de opmerkelijke nieuwe technologische interventies bij ontsluiting en uitdrijving zijn we gaan begrijpen dat ene technologische ingreep waarschijnlijk een volgende interventie noodzakelijk maakt. Dit creëert een ‘cascade’ van ingrepen die uitloopt op een kunstverlossing.
We moeten onszelf steeds opnieuw afvragen: ‘is deze handeling
gerechtvaardigd’, ’is dit echt nodig’. Zijn er alternatieven voorhanden voor toucher’s en kunstmatig breken van de vliezen? Wat gebeurt er als we niets doen? [6,21].

6 Laat haar steeds als eerste spreken Tijdens contacten met elkaar laten we vrouwen steeds het eerst aan het woord. Door haar als eerste te laten spreken kan zij leiding nemen en houden. We vragen door met open vragen, als het ons niet duidelijk is of om dieper op een item in te gaan. Hiermee bevorderen we haar gevoel voor controle en stimuleren we haar zelf te formuleren en zelf na te denken over zaken die haarzelf, haar zwangerschap en haar eigen bevalling aangaan. Op deze wijze bouwen vrouwen vertrouwen in eigen kunnen op. Ook haar beslissingen krijgen, doordat zij zelf kiest na zelf te overwegen, meer kwaliteit [16].

7 Luister naar haar Onze beste informatiebron is de vrouw zelf. Echter, de gemedicaliseerde cultuur van ‘wij weten wat goed voor je is’ (waarin de vrouw volgt en bijna nooit nee zegt) maakt dat wij niet meer gewend zijn haar te raadplegen. We verliezen daarmee ook onze vaardigheden in het onderkennen van haar non-verbale signalen: haar lichaamstaal, gebaren, gelaatsuitdrukking, geluiden enzovoort. Het is nodig dat wij haar en zij ons leert kennen en wij een
doorlopende relatie hebben (zie nesten). Dit is noodzakelijk om te kunnen luisteren en aandachtig en zorgzaam de ideeën en opvattingen die spelen over o.a. baren en angst te kunnen exploreren met open vragen, zodat zij haar eigen opvattingen en aannames beter begrijpt. Zo komt zij dichter bij haar eigen behoeften.
Wij zijn dus al luisterend haar klankbord en richten ons steeds op het leveren van onze bijdrage aan haar prestatie [16,21,22].

8. Hou zelf een dagboek bij Verloskunde kan een bombardement van ervaringen inhouden, waardoor het moeilijk wordt te herinneren wat er vorige week gebeurde, laat staan vorig jaar. Onze persoonlijke observaties zijn onze beste leermeesters, vooral wanneer er later op terug gekeken wordt. Door een dagboek bij te houden beschikken wij over een goed middel om onze ervaringen samen te voegen en kennis te verdiepen. Wij zouden op moeten schrijven wat er vandaag gebeurde; hoe het voelde en wat er geleerd werd en dan terugkijken naar wat er in het verleden over opgetekend werd [21,23].

 
9. Vertrouw op je intuïtie Intuïtie is kennis die voortkomt uit de vele onbewuste observaties die wij doen. Als wij onze zintuigen gebruiken, door te voelen, te observeren, te luisteren, te ruiken en aan te raken, en aandacht schenken aan wat dat bij onszelf oproept, beginnen deze observaties een patroon te vormen. Door ervaring en reflectie kunnen wij begrijpen wat deze patronen ons vertellen, waarbij wij ons kunnen voorstellen hoe het is gesteld met en anticiperen op de voorgang van een baring en de behoeften en gevoelens van de vrouw in kwestie [21].

10. Wees een voorbeeld Ons gedrag beïnvloedt anderen – goed of kwaad. Met het praktiseren van bovenstaande ‘TOP’ Tips, in het bijzijn van anderen, geven we een goed voorbeeld dat anderen kunnen volgen. De verloskunde heeft echt behoefte aan rolmodellen, die vorm geven aan gebruiken, gedrag en opvattingen die de normale bevalling bevorderen. Begin vandaag, wordt een rolmodel! [21].

Zo simpel is het .... 

LITERATUUR
[1] Parratt J. (2000). Trusting enough to be out of control: A pilot study of women’s sense of self during childbirth. Master scriptie. University of Southern Queensland.
[2] Parratt J. Fahy K. Trusting enough to be out of control: A pilot study of women’s sense of self during childbirth. Australian Journal of Midwifery. 2003;16 (1):15-22.
[3] Rockel – Loenhoff A. Wie viel Techniek braucht die Hausgeburt? Deutsche Hebammenzeitschrift. 2006;6:23-25.
[4] Royal College of Midwives RCM (2005) ‘Campaign for normal birth’. www.rcmnormalbirth.org.uk. Website bezocht op 15 juli 2008.
[5] Walsh D (2006). Improving maternity services. Small is beautiful - lessons from a birth centre. UK: Routledge: Taylor &Francis Group.
[6] Walsh D (2007). Evidence-Based Care for Normal Labour and Birth. A guide for midwives. UK: Routledge:Taylor & Francis Group
[7] Keijzer – Landkroon M (2003). Het ballet van de uitdrijving. Een positie en een hulpmiddel. In reader workshop ‘Happy Birth’ 2005 – 2008. Epen: Midwifery Business.
[8] Keijzer – Landkroon M (2003). De baarschelpmethode. Voordrachten over resultaten en gebruik van de baarschelpmethode, in de workshops ‘On hands and knees’ 2003 en 2004
en ‘Happy Birth’ 2005 t/m 2008. Epen: Midwifery Business.
[9] Jonge de A (2008). Birthing positions revisited, examining the evidence for a routine practice. Proefschrift, Universiteit van Nijmegen.
[10] Enkin M, Keirse M, Neilson J, Crowther C, Dudley L, Hodnett E, Hofmeyer J (2000) A guide to effective care in pregnancy and childbirth. Childbirth: The second stage of labour. 3th edition. Oxfort: University press en www. maternitywise.org/guide.
[11] Gupta JK, Hofmeyer GJ. Position for women during second stage of labour. Cochrane Database Syst. Rev. 2004;(1):CD0020062000;(2):CD002006.
[12] Koster Y (2002). ‘On hands and knees’ Toepassing van de knie elleboog houding door eerstelijns verloskundigen in Nederland bij een achterste plaatsing van de foetale schedel. Eindwerk aangeboden ter verkrijging van de graad van vroedvrouw. Academie jaar 2001-2002. Provinciale en Katholieke Hogeschool, Hasselt, België.
[13] Guilliland K, Pairman S (1994). The Midwifery Partnership. Paper for presentation at NZCOM, Rotarua, 12 – 14 August 1994.
[14] Guilliland K, Pairman S (1995). The Midwifery Partnership. Monograph Series: 5/1. Wellington:Victoria University of Wellington, Department of nursing and midwifery.
[15] Pairman S. Partnership revisited: Towards midwifery theory. Journal, New Zealand College of Midwives. 1999;21:06-12.
[16] Oudshoorn C (2003). Bevorderen spontane bevallingen, het verhogen van effectiviteit van vrouwen door partnership. Literatuur onderzoek voor het opzetten van een quasi experimenteel onderzoek. Faculteit sociale wetenschappen. Open Universiteit Nederland.
[17] Edwards N. Mary Uprichard Lecturer. Protection - regulations and standards: enabling or disabling? Midwives. 2004;7:March:116-19 and 7:April:160-63.
[18] zu Sayn - Wittgenstein, F (2007). Geburtshilfe neu denken. Bericht zur Situation und Zukunft de Hebammenwezen in Deutschland. Bern: Verlag Hans Huber.
[19] Reibel T (2003). To investigate management and integration of midwifery models of care in the United Kingdom and Netherlands. The Winston Churchill Memorial Trust of Australia.
[20] Janssen B M, Wiegers T A. Strengths and weakness of midwifery from the perspective of women. Evidence Based Care Midwifery . 2006;4(2):53-9.
[21] Fletcher G. RCM ’campaign for normal birth’ and the NCT; helping women fight fear of childbirth. Midwives. 2006;Vol.9.2.February 2006
[22] Fontein Y (2007). LESS IS MORE. Differences between practices: a survey of women’s views of Dutch midwifery care. Master scriptie. Department of Nursing, Midwifery & Community and Health. Glasgow Caledonian University. 
[23] Schaufeli W, Bakker A , de Jonge J (2003). De psychologie van arbeid en gezondheid. Houten: Bohn Stafleu van
Loghum.
 
Een variant van dit artikel is in 2009 in het Tijdschrift voor Verloskundigen gepubliceerd.
Keijzer,Gré, Oudshoorn, Tine. Tien Top Tips voor normaal bevallen. TvV,Vol.34(1):142-3.

 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dit